病程书写规范系列之低血糖昏迷

病程书写规范系列之低血糖昏迷

诊断依据：

低血糖昏迷：患者于入院前3小时在无明显诱因下出现神志模糊，出汗，四肢发冷，转至意识不清，伴无意识动作及尿失禁。急查血糖1.4mmol/l 静脉输注葡萄糖后意识恢复，血糖渐升至8.4mmol/l。根据上述临床经过，低血糖昏迷的诊断当可成立。原因倾向于口服降糖药过量。该患者长期服达美康（240mg/天），拜糖平（150mg/天），本次发病前无明显饮食习惯改变，体力活动增加，呕吐，腹泻等诱因；另外该患者糖尿病病程长达17年，平时血糖控制欠理想，有发生糖尿病肾病的可能，由此使肾功能受损，降糖药物排泄延缓，并可致低血糖发生。但尚需与其他原因所致的低血糖鉴别（详见鉴别诊断）。

鉴别诊断：

1．器质性低血糖：胰岛素分泌功能亢进：胰岛素瘤和胰岛β细胞增生可致低血糖。本病以中年男性多见，体型多肥胖，病情呈进行性加重，多有Whipple三联征：①空腹血糖＜50mg/dl，②空腹胰岛素多大于10mu/l，③饥饿试验及激发试验阳性；B超，CT，MRI 有助于定位诊断。该患者老年，体型消瘦，缺乏典型的Whipple三联征，似与本病不符。

空腹胰岛素C肽、Ins释放指数等测定、B超等有助于鉴别。

1)胰外肿瘤：可分泌胰岛素样物质，消耗葡萄糖过多，肝糖异生作用障碍致低血糖发

生。该患者缺乏肝癌，肺癌，肾脏肿瘤，白血病，淋巴肉瘤等胰外肿瘤的病史及相

应临床表现，故暂无依据。

2)严重肝病：可使糖原合成、储存、分解、异生减少，胰岛素清除减少致低血糖。患

者既往无肝炎、肝硬化、肝肿瘤、慢性右心衰史及临床表现，依据不足、暂不考虑。

3)内分泌疾病：升糖激素不足者可发生低血糖，以垂体前叶功能减退、艾迪森氏病多

见，该患者缺乏上述疾病的症状体征，依据不足。

4)胰岛素自身免疫综合征：从未用过胰岛素者，因自身免疫作用，血浆抗胰岛素抗体

或抗胰岛素受体活性增强致自发性低血糖，病人可伴有SLE，毒性弥漫性甲状腺肿

等其他自身免疫性疾病，查血浆胰岛素、C肽和胰岛素抗体水平均升高。该患者暂

无自身免疫性疾病的证据，胰岛素，C肽测定有助于鉴别。

5)其他：诸如严重感染、败血症、肾性糖尿、严重营养不良可致低血糖发生。该患者

暂缺乏上述疾患的依据。

2．功能性低血糖：

1)反应性低血糖：由植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋性增加使胰岛素分泌增加所致。

本病中年女性多见，常有精神因素，以交感神经兴奋的症状为主，空腹胰岛素多低

于50μu/ml，饥饿试验多阳性，病史长而无恶化现象。该患者系老年病人，发病

时以中枢神经系统表现为主，似与本病不符。

2)胃切除术后导致的摄食性低血糖：2型糖尿病的早期可有低血糖出现，但该患者既

往无胃部手术史，糖尿病病程长达17年，显然不能以这2种原因解释。

3．外源性低血糖：

1)口服降糖药过量：讨论详见诊断依据。

2)其他诸如水杨酸制剂、抗组胺药、单胺氧化酶抑制剂、β阻滞剂亦可致低血糖发生。

该患者近期无上述药物使用史，现暂无依据。