低血糖昏迷的急救与护理

P2:有皮肤感染的危险： 目标：住院期间患者不发生皮肤感染（糖尿病足、口腔黏膜
）。 护理措施：
1.遵医嘱应用抗感染药物治疗。
2.告知患者多饮水。 3.指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂温水洗澡；修剪指（趾 ）甲，防止误抓伤皮肤。 4.指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度 变化或有感染症状，立即就医。每天温水洗澡。平着剪指甲 ，不要将指甲角剪得很深。不要用锐器扣老茧和鸡眼。每天 穿干净袜子，不要穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚 舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操 5.保持病人牙保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生 效果评价：患者未发生皮肤感染
(5)胰外肿瘤所致低血糖：临床低血糖发作典型，但测血清
胰岛素C肽、胰岛素原水平均很低。近年来发现该肿瘤分泌 过多的IGF-Ⅱ(胰岛素样生长因子-Ⅱ)，血清中IGF-Ⅱ上升 ，或IGF-Ⅱ对IGF-Ⅰ的比值增高可协助诊断。
(6)内分泌疾病引起的低血糖：垂体前叶功能低下、生长激
素缺乏、肾上腺皮质功能低下(艾迪生病)、甲状腺功能低 下等内分泌疾患，均可发生低血糖。但通过病史、临床表 现、各种激素测定内分泌功能检查，可作出明确诊断。

一
临床表现
交感神经过度兴奋表现
主要为手抖、出冷汗、心悸、紧张、焦虑 二脑功能障碍的表现
、饥饿感、软弱无 力、面色苍白、心率加快 、 四肢冰凉、收缩压轻度升高等。
初期表现为精神不集中，思维和语言迟钝，头晕，嗜睡，视
物不清，步态不稳，可有幻觉、躁动、易怒 、行为怪异等精 神症状。皮层下受抑制时可出现躁动不安，甚至强直性惊厥， 锥体束征阳性。波及延脑时进入昏迷状态，各种反射消失， 如果低血糖得不到纠正，常不易逆转甚至死亡。对于病情重 笃的患者，有肝、肾、心脏、脑等多器官功能损害者。
P5潜在并发症：有意外受伤的危险
目标：患者昏迷期间不发生跌倒坠床、再次低血糖昏迷致受伤 事件
护理措施：
1、留陪护一人，床旁加床栏，挂醒目标识牌，防止发生坠 床的危险。
2、保持室内光线明亮，卫生间地面无积水。
3、夜间是低血糖好发时间，晚夜间加强巡视，密切观察病
情。 4、应用药物改善微循环，避免视物模糊加重。 评价：患者住院期间未发生意外受伤事件。
低血糖的分类：
(1)反应性低血糖(功能性低血糖)：空腹时血糖并无明显降低
，往往是遇到适当刺激后诱发（如进食）。多在白天发作， 与饥饿、运动无关。常常在高糖饮食后2-4hLeabharlann Baidu发作。
(2)肝源性低血糖：发作多在清晨空腹、饥饿或运动促进发病
，病情呈进行性，空腹血糖正常或低于正常OGTT呈糖尿病样 曲线，但在服糖后4～7h血糖降低，低糖饮食可诱发，禁食试 验呈阳性反应，这些病人伴有肝脏严重疾患，肝功能异常。
2.其他检查
病例介绍：
患者男性，82岁，住院号201232834，系“多饮多食多尿2年，被
发现意识不清2小时余”于2012年12月24日入住我科。
T36.3
℃ P84次/分 R19次/分 BP142/78mmHg
现病史：患者2年前无明显诱因出现烦渴、多饮多尿、易饥、多
食，当时血糖高，予控制饮食和胰岛素降糖治疗。现诺和锐早 16u皮下注射，血糖未正规监测，平时血糖波动较大，8.0— 18.0mmol/L之间。24日12点左右被家人发现意识不清，伴有全身 大汗，有小便失禁， 120测血糖1.7mmol/L，予以50%GS20ml静推 及5%GS250ml静滴，随后意识转清，送至我院急诊，测末梢血糖 5.7mmol/L。清醒后患者主诉因劳累胰岛素注射后未进食继续入 睡。现为进一步治疗拟“低血糖昏迷”收住我科。
实验室检查

1.血糖 低血糖是一种危急病症，首先须迅速准确地测定患者 血糖。有条件时快速测定与生化检测同时进行。 并非每例糖尿病低血糖患者均完全必要，可选择 进行。 (1)糖化血红蛋白(GHB):能反映采血前2个月之内的平均血糖 水平。 (2)肝肾功能测定：肝肾功能不全可显著增加低血糖的发生机 会,对糖尿病患者须全面了解肝肾功能，选择合理治疗，减少低 血糖发生率对合并低血糖者亦有助于病因分析。 (3)血酮体、乳酸和渗透压测定：有助于与糖尿病酮症酸中毒 昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒的鉴别。 其它辅助检查 如脑功能受损应进一步检查，可做CT、脑电图 检查以明确病变位置。
糖尿病低血糖昏迷见于糖尿病患者节食过度，注射胰岛素
剂量过大，口服降糖药使用不当等情况下。症见饥饿乏力 ，头昏头痛，冷汗淋漓，心慌气短，心动过速，恶心呕吐 ，视物模糊，周身发抖，甚至精神错乱，行为异常，嗜睡 昏迷，四肢抽搐乃至死亡。低血糖可发于白天，也可发于 夜间。夜间处于睡眠状态的低血糖发作可使病人从梦中惊 醒，伴有冷汗淋漓，烦躁不安，心动过速。
P6:知识缺乏
目标：指导患者及家属了解有关糖尿病的基本知识，帮助患者积极 预防各种诱发加重糖尿病的危险因素
护理措施：
1、帮助患者改变不健康的生活方式，如合理膳食，适当运动、避 免精神紧张及过度疲劳，注意个人卫生等。
2、帮助患者提高自我监测和自我护理的能力。指导患者按时按剂 量口服降糖药，掌握正确地注射胰岛素的方法，了解药物的作用 、副作用及使用注意事项。 3、指导患者及家属了解低血糖反应、糖尿病酮症酸中毒等急性并 发症的常见诱因和早期症状，掌握自救方法，必要时及时就诊。
糖尿病低血糖昏迷的 救护
学习目标： 1.掌握低血糖昏迷的临床表现、诱因及分类
2.鉴别区分不同种类的糖尿病昏迷。
3.掌握低血糖昏迷的急救。
4.掌握低血糖昏迷的整体护理。
5.掌握糖尿病患者的健康宣教。
概念
低血糖是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖 （简称血糖）浓度过低。临床上以交感神经兴奋和 脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血浆葡萄 糖浓度低于2.8mmol/L（50mg/dl）作为低血糖症的 标准。 低血糖的确立：①低血糖症状②发作时血糖低 于2.8mmol/L ③供糖后低血糖症状迅速缓解。
鉴别诊断：
在糖尿病的治疗过程中，可出现糖尿病酮症
酸中毒昏迷、糖尿病低血糖昏迷、非酮症高 渗性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒昏迷四种急 危重症。
糖尿病酮症酸中毒昏迷（diabetic
ketoacidosi，DKA）是 糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏 引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常 发生于1型糖尿病患者、突然中断胰岛素治疗的糖尿病病人 和未经任何治疗的初诊糖尿病人。表现：极度烦渴、尿多 ，明显脱水、极度乏力、恶心、呕吐、食欲低下，少数患 者表现为全腹不固定疼痛，有时较剧烈，似外科急腹症， 但无腹肌紧张和仅有轻压痛，头痛。精神萎靡或烦躁、神 志渐恍惚，最后嗜睡、昏迷；严重酸中毒时出现深大呼吸 ，频率不快，也无呼吸困难感，呼气有烂苹果味。脱水程 度不一，双眼球凹陷，皮肤弹性差，脉快，血压低或偏低 ，舌干程度是脱水程度估计的重要而敏感的体征。治疗以 补液、使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调为主 。
低血糖昏迷的整体护理
P1 血浆葡糖糖低于机体需要量 目标：患者多饮多食多尿症状缓解，血糖水平正常 1、遵医嘱注射胰岛素，按时服药 2、经常变换注射部位，以促进胰岛素吸收 3、遵医嘱饮食，低糖饮食可以增加胰岛腺体释放胰岛素，对 非胰岛素依赖性糖尿病病人有一定的治疗作用 4、帮助患者制定饮食计划，告诉病人每餐要定时定量，不得随意 增减。 5、应用胰岛素过程中，随时监测血糖变化以免发生低血糖 6、如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生及时调整胰 岛素剂量 评价：患者住院期间空腹血糖控制在5.7-8.6mmol/L之间，餐后两 小时血糖控制在6.4-10.2mmol/L之间。
(3)胰岛B细胞瘤：典型低血糖发作多在清晨、饥饿及运动促
进发作，病情呈进行性加重，发作时血糖很低。OGTT，血糖 为低平曲线。
(4)药物性低血糖：多发生在糖尿病病人注射胰岛素或服用
磺脲类降糖药物者。应重视病史。若因胰岛素注射过量所 致者，血清胰岛素明显升高而C肽不升高。若是血清胰岛素 、C肽水平升高，而胰岛素原轻微升高者，支持磺脲类引起 的低血糖症。后者常常服糖后，血糖恢复较慢。
低血糖昏迷诱因护理分析：
①胰岛素用量过多或病情好转后未及时调整胰岛素用量
；②在胰岛素作用达到高峰之前没有按时进食或加餐； ③进食量减少，没及时相应减少胰岛素；④注射混合胰 岛素的比例不当且用量较大；⑤出现酮症后，胰岛素量 增加，而进食量减少；⑥长效胰岛素用量过多；⑦加剧 低血糖的药物；⑧活动量明显增加未相应加餐或减少胰 岛素用量；⑨饮食不规律；⑩较大情绪起伏。
P3：排尿模式改变—留置导尿
目标：训练患者的膀胱功能，尽早拔出尿管。 护理措施： 1.告知患者及家属少量多次喂水。 2.每日进行腹部按摩，顺时针、环形，每次15分钟，每天2次； 每4h放尿一次。 3.会阴护理每日两次。 4.每班评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况。
5.患者意识清醒后，指导患者配合功能训练，做好心理护理，解 释功能训练对康复的重要性
评价效果：入院后第三天尿管拔除，患者可自行小便。
P4：自理能力缺陷
目标：日常生活自理能力逐步提高或恢复原有自理水平 护理措施： 加强巡视，协助患者完成日常生活活动。a进食护理：根据 病情给予半坐卧位，头偏向一侧。喂食速度要慢、量要少，让患 者充分咀嚼，嘱患者勿说话，以免误吸。进食前后清洁口腔，做 好口腔护理。b穿衣护理：选择宽松肥大的衣服。穿脱衣服时动 作轻柔，避免硬扯，以防擦伤皮肤。保持皮肤清洁干燥，更衣时 注意保暖，以免受凉感冒c定时开放导尿管，以利膀胱功能的恢 复。为患者提供便器和方便的条件。鼓励患者摄入足够的水分和 均衡饮食，以促进排便和排尿d个人卫生护理：做好晨晚间卫生 护理，包括洗脸、洗手、口腔护理、温水擦浴和会阴冲洗等，及 时更换内衣裤，注意防寒保暖。 评价效果：入院后第四天，患者能自行完成日常生活护理
既往史：脑梗塞史十年余，长期口服阿司匹林肠溶片。
一般状况:病程中25日凌晨四点血糖2.3mmol/L,予50%GS40ml静推
，两小时后复测5.5mmol/L.偶有视物模糊，四肢无力，休息后可 缓解，睡眠一般。
辅助检查：1.
急诊查血糖5.7mmol/L 2.头颅CT示：双 侧基底节区腔隙性脑梗塞。3.入科测血糖4.9mmol/L 4.血 常规：WBC:12.1×109，5.肝功能示白蛋白27.5g/L↓;谷 丙转氨酶112u/L↓；谷草转氨酶180u/L↑；直接胆红素 9.9um/L↑；谷氨酰转移酶131u/L↑总蛋白66.2g/L↑（ 提示肝功能损害和低蛋白血症）糖化血红蛋白8.90%↑（ 提示近三个月血糖控制欠佳）尿常规示潜血3+，白细胞2+ （提示尿路感染可能）
非酮症高渗性糖尿病昏迷是指糖尿病患者在严重感染、创伤、
血液或腹膜透析、使用利尿剂或肾上腺皮质激素过程中，出现 的以严重高血糖、高血钠、血液高渗状态、脱水、昏迷为临床 特征的病症。症见高热烦渴，多饮多尿，神疲乏力，呕恶纳呆 ，皮肤干燥、弹性降低，唇舌干裂，眼球凹陷，血压下降等脱 水表现甚至休克，呼吸浅速，心率加快，头脑昏沉，四肢抽搐 ，神志恍惚，定向障碍，烦躁或淡漠乃至昏迷，癫痫样大发作 ，偏瘫失语，偏盲或眼球震颤，病理反射阳性等。
低血糖昏迷的急救
1 、迅速开通静脉通道，补充葡萄糖是决定预后的关 键。静脉推注50%葡萄糖是低血糖抢救最常用和有效的方 法。 2、绝对卧床休息，取舒适体位，注意保暖。 3、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔内分泌物，吸氧。 昏迷期间应注意误使食物吸入肺中呛入气管引起吸入性肺 炎或肺不张。 4、心电监护。 5、应用床栏，防止坠床，保证患者安全。 6、严密观察病情，备齐抢救用品、药品和器械。 7、心理护理，及时巡视病人，主动与家属沟通。 8、随时监测血糖，避免高血糖。
糖尿病病人乳酸性酸中毒常见于合并心、肺、肝、肾严重疾病
的患者错误地使用双胍类药物降糖灵的病例。降糖灵等可增加 糖的无氧酵解，使乳酸生成增加，当乳酸增加的数量超过了肝 脏和肌肉的摄取以及肾脏的排泄极限时，就会发生乳酸性酸中 毒。症见恶心，呕吐，腹痛，腹胀，倦怠，乏力，呼吸加深加 快，逐渐陷入昏迷状态。