全直肠系膜切除术TME.
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全直肠系膜切除术（TME）
• TME的理论基础
– 盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面
– 直肠癌浸润通常局限于此范围
– TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶
概述
• 直肠癌在我国是一常见的恶性肿瘤 • 治疗效果不满意
– 术后5年生存率50% – 术后复发在10~45%
全直肠系膜切除术（TME）
• 全直肠系膜切除术
• 高于传统手术的平均生存率
Arch Surg 1998,133:894-899
Ann Med 1997;29:127-133
TME的疗效评价
• 增加保肛率
– Williams:直肠远侧断端距肿瘤下缘1－2 – 这一改进提高了低位直肠癌的保肛率 – Heald：TME可以使保肛率升至77％ – Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性
• 直肠系膜直肠固有筋膜所包裹的一类似 于筒状或称之为信封状结构。其间在直 肠的血管、神经和淋巴组织
直肠系膜的相关解剖
• 直肠系膜：包饶直肠周围脂肪、血管和 淋巴管
• 骨盆的自主神经 • 直肠中动静脉 • Denonvilliers’ fascia • 直肠骶骨筋膜
骨盆的自主神经
腹下神经 • 骨盆自主神经百度文库
增加20－25％
直肠中动静脉
• 髂内动脉的细小分支 • 在两侧的直肠侧韧带内向前内方走行 • 穿过骨盆神经丛至直肠 • 完全结扎切断直肠中动脉直肠人仍右获
得较好的血
Denonvilliers’ Fascia
• 男性精囊腺或前列腺 • 女性阴道后层与直肠间的间隙 • 从腹膜返折至尿生殖膈 • TME操作时应在此间隙内进
环 绕 切 除 完 整 直 肠 系 膜 强调切缘长短 （5cm和2cm）
锐性分离侧韧带
钳夹，剪开，结扎, 不强调自主神经的保护
TME疗效评价
• 直肠癌术周边切缘
（Circumferential Resection Margin,CRM)
– 将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切 片
– 观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯 – 是评价TME手术效果的重要指标
直肠骶骨筋膜
• 盆筋膜脏层和壁层在后中线融合而成 • TME强调用锐性分离剪断使骶骨间隙敞
开 • TME的理论基础 • 65%~80%直肠癌有直肠周围局部病变 • 直肠系膜的残留与局部复发有关
TME的理论基础
• 盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面 • 直肠癌浸润通常局限于此范围 • TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶
TME操作注意事项
• 加做J型袋
TME操作注意事项
• 尽量避免钳夹、分离与结扎 • 直肠侧韧带电凝切开止血 • 怀疑有切缘肿瘤残留时应做冰冻切片检
查 • 预防性回肠造口，5～6周放回
TME操作注意事项
• 直肠残端关闭后，立即用水冲洗肠腔 • 有经验的医师进行操作 • 对有一定经验的医师进行TME培训 • 目前发现癌灶有系膜内的播散最远可达
– Total Mesorectal Excision,TME
• 直肠周围系膜全切除术
– Complete circumferntial Mesorectal Exision,CCME
• 1982年英国学者Bill Heald提出
什么是直肠系膜？
• 所谓系膜通是指由腹膜包裹的内含有供 给肠管的血管、淋巴管、神经和脂肪的 的结构
TME操作注意事项
• 直视下用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之 间锐性分离
• 处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离
TME操作注意事项
• 尽量避免钳夹结扎 • 避免损伤盆筋膜,防止脏层筋膜破损 • 保护自主神经丛 • 术中尽量避免牵拉,挤压肿瘤
TME操作注意事项
• 肿瘤远端系膜切除 ﹥5cm
• 直肠下端应切除2cm 肠管
4CM • 直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术难
度大术后复发率高
TME 手术要点
直视、锐性、间隙、
• 直视、锐性(电刀)
• 后--沿骶前筋膜 • 前--Denoviller’s筋膜
与直肠固有筋膜无
血管间隙分离
• 切除标本的盆脏层筋
膜完整
TME与传统的手术差别
TME
Miles’手术
电刀锐性分离
徒手钝性分离
射精 ejacul ation
骨盆内脏神经 勃
直肠侧韧带
• 由直肠侧方直肠中动静脉、骶神经、脂 肪和结蒂组织构成
• Havenga（1996）事实上侧韧带并不存在 • 骨盆内脏神经在侧韧带中有细小的分支 • 根治的前提下，贴近直肠操作可避免损
伤神
British Journal of surgery 1996,83:384-388
TME的疗效评价
• 降低局部复发率 • 提高生存率 • 增加保肛率 • 改善术后性功能和膀胱功能 • 减少骶前出血
TME的疗效评价
• 降低局部复发率，提高生存率
– Heald(1998):519例直肠癌TME手术
• 术后5年局部复发率仅为6％ • 10年局部复发率为8％
– Enker(1997):TME术后Duckes B及C期直肠癌 病人5年生存率为75％
TME手术适应证
• 直肠中下段癌 • T3期以上的肿瘤 • 癌肿未侵出浆膜层 • 大多数适合低位前切除的直肠癌病人
TME手术适应证
• 癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官
– TME已经失去了原有的意义
• 上段直肠癌
– 和乙状结肠癌相比局部复发率无显著差异,上 段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待不必行 TME
• TME的理论基础
– 盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面
– 直肠癌浸润通常局限于此范围
– TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶
概述
• 直肠癌在我国是一常见的恶性肿瘤 • 治疗效果不满意
– 术后5年生存率50% – 术后复发在10~45%
全直肠系膜切除术（TME）
• 全直肠系膜切除术
• 高于传统手术的平均生存率
Arch Surg 1998,133:894-899
Ann Med 1997;29:127-133
TME的疗效评价
• 增加保肛率
– Williams:直肠远侧断端距肿瘤下缘1－2 – 这一改进提高了低位直肠癌的保肛率 – Heald：TME可以使保肛率升至77％ – Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性
• 直肠系膜直肠固有筋膜所包裹的一类似 于筒状或称之为信封状结构。其间在直 肠的血管、神经和淋巴组织
直肠系膜的相关解剖
• 直肠系膜：包饶直肠周围脂肪、血管和 淋巴管
• 骨盆的自主神经 • 直肠中动静脉 • Denonvilliers’ fascia • 直肠骶骨筋膜
骨盆的自主神经
腹下神经 • 骨盆自主神经百度文库
增加20－25％
直肠中动静脉
• 髂内动脉的细小分支 • 在两侧的直肠侧韧带内向前内方走行 • 穿过骨盆神经丛至直肠 • 完全结扎切断直肠中动脉直肠人仍右获
得较好的血
Denonvilliers’ Fascia
• 男性精囊腺或前列腺 • 女性阴道后层与直肠间的间隙 • 从腹膜返折至尿生殖膈 • TME操作时应在此间隙内进
环 绕 切 除 完 整 直 肠 系 膜 强调切缘长短 （5cm和2cm）
锐性分离侧韧带
钳夹，剪开，结扎, 不强调自主神经的保护
TME疗效评价
• 直肠癌术周边切缘
（Circumferential Resection Margin,CRM)
– 将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切 片
– 观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯 – 是评价TME手术效果的重要指标
直肠骶骨筋膜
• 盆筋膜脏层和壁层在后中线融合而成 • TME强调用锐性分离剪断使骶骨间隙敞
开 • TME的理论基础 • 65%~80%直肠癌有直肠周围局部病变 • 直肠系膜的残留与局部复发有关
TME的理论基础
• 盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面 • 直肠癌浸润通常局限于此范围 • TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶
TME操作注意事项
• 加做J型袋
TME操作注意事项
• 尽量避免钳夹、分离与结扎 • 直肠侧韧带电凝切开止血 • 怀疑有切缘肿瘤残留时应做冰冻切片检
查 • 预防性回肠造口，5～6周放回
TME操作注意事项
• 直肠残端关闭后，立即用水冲洗肠腔 • 有经验的医师进行操作 • 对有一定经验的医师进行TME培训 • 目前发现癌灶有系膜内的播散最远可达
– Total Mesorectal Excision,TME
• 直肠周围系膜全切除术
– Complete circumferntial Mesorectal Exision,CCME
• 1982年英国学者Bill Heald提出
什么是直肠系膜？
• 所谓系膜通是指由腹膜包裹的内含有供 给肠管的血管、淋巴管、神经和脂肪的 的结构
TME操作注意事项
• 直视下用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之 间锐性分离
• 处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离
TME操作注意事项
• 尽量避免钳夹结扎 • 避免损伤盆筋膜,防止脏层筋膜破损 • 保护自主神经丛 • 术中尽量避免牵拉,挤压肿瘤
TME操作注意事项
• 肿瘤远端系膜切除 ﹥5cm
• 直肠下端应切除2cm 肠管
4CM • 直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术难
度大术后复发率高
TME 手术要点
直视、锐性、间隙、
• 直视、锐性(电刀)
• 后--沿骶前筋膜 • 前--Denoviller’s筋膜
与直肠固有筋膜无
血管间隙分离
• 切除标本的盆脏层筋
膜完整
TME与传统的手术差别
TME
Miles’手术
电刀锐性分离
徒手钝性分离
射精 ejacul ation
骨盆内脏神经 勃
直肠侧韧带
• 由直肠侧方直肠中动静脉、骶神经、脂 肪和结蒂组织构成
• Havenga（1996）事实上侧韧带并不存在 • 骨盆内脏神经在侧韧带中有细小的分支 • 根治的前提下，贴近直肠操作可避免损
伤神
British Journal of surgery 1996,83:384-388
TME的疗效评价
• 降低局部复发率 • 提高生存率 • 增加保肛率 • 改善术后性功能和膀胱功能 • 减少骶前出血
TME的疗效评价
• 降低局部复发率，提高生存率
– Heald(1998):519例直肠癌TME手术
• 术后5年局部复发率仅为6％ • 10年局部复发率为8％
– Enker(1997):TME术后Duckes B及C期直肠癌 病人5年生存率为75％
TME手术适应证
• 直肠中下段癌 • T3期以上的肿瘤 • 癌肿未侵出浆膜层 • 大多数适合低位前切除的直肠癌病人
TME手术适应证
• 癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官
– TME已经失去了原有的意义
• 上段直肠癌
– 和乙状结肠癌相比局部复发率无显著差异,上 段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待不必行 TME