TME,直肠癌全系膜切除术

直肠系膜高位切除术
from Heald & Goligher
TME与传统手术方式的区别
避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使肿瘤细胞脱落
，形成种植性复发； 盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排尿功能障碍； 系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残留。
直肠癌向远端的扩散和转移
1910年，Handley，直肠癌沿肠壁向远端扩散可达
盆筋膜 直肠前方：（又称）Waldeyer’s筋膜
男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间
女：直肠与子宫颈和阴道之间
直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋
膜形成直肠侧韧带
Total mesorectal excision
全直肠系膜切除术
TME手术要点
直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐
直肠系膜全切除
（Total mesorectal excision,TME ）
直肠癌治疗的目标
提高直肠癌手术后长期生存率
降低局部复发 提高术后生活质量
直肠癌外科治疗进展
1908年，Miles—中、低位直肠癌经典手
术 APR 30年代出现各种形式保肛手术 60年代吻合器的发明使保肛在技术上成为可能 手术后局部复发率居高不下 80年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效降低局部复发 率，而且生活质量差

Surgical treatment of rectal cancer Total mesorectum excision
全直肠系膜切除术
fromLeabharlann BaiduHeald & Goligher
Surgical treatment of rectal cancer High mesorectum excision
直肠癌外科治疗进展
1982年，Heald首次提出
非TME12-20%
——TME— 局部复发率
TME4%
——首次将此技术理论化 ——证实降低局部复发的可行性和有效性
TME相关应用解剖
直肠系膜
肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、 淋巴管、神经、脂肪 直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、 淋巴管、神经、脂肪
3%
7% 10% 7% 9%
80%
74% 76% 65% 75%
Surgical treatment of rectal cancer Genito-urinary function
泌尿生殖功能
Function after TME
M<60 years (n=45)
sexual function
Havenga 1996 M>60years (n=37) 35% 30% 76%
F (n=54) 60% 91% 29% 0% 20% 10%
normal 80% erectile dysfunction 11% orgasms 96% pain during intercourse urinary function : incontinence increased frequency difficulty to void
Arbnam， Mcfarlane,
传统 19%, TME 6% 传统+放疗 +化疗 TME 21% 13.5% 5%
TME技术对局部复发的影响
Aitken,
n=64
Carvalho,
dixon 52 26
miles 局部复发 12 0 20 1(1.4%)
n=51
Total mesorectal excision – Results
0% 16% 12%
影响术后局部复发的因素
Reynolds,
5cm——切除5cm标准 近年研究，远端扩散很少（4-10%>1cm） 若>1cm，无论何种手术，预后都差（pollet et Nicholls:>1.5cm=no5y. Surival） 直肠壁内向远侧转移局限于0.5cm以内，远侧系膜内 微小转移，可以达4cm以下（Heald）
Surgical treatment of rectal cancer High mesorectum excision
性分离； 保护盆腔神经及盆腔神经丛； 切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损；
中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少，其远端
系膜应完全切除（超过骶骨直肠韧带，达肛提肌表面 水平）
TME手术要点
高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下 方>5cm; 直肠侧方应在侧韧带根部切断； 直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主 动脉1cm处切断。
全直肠系膜切除术
Extension of cancer up to 5 cm below tumor in
20%
Scott Br J Surg 1995, 82 : 1031 Hida J Am Coll Surg 1997, 184 : 584
TME技术对局部复发的影响
传统手术，局部复发率10-30% Heald, n=152 远端切除 局部复发 n=42 <1cm 0 n=111 >1cm 4(3.6%)
直肠系膜高位切除术
from Heald & Goligher
Total mesorectal excision
全直肠系膜切除术
Lateral margins Local recurence > 1mm < 1 mm 10% 78%
Quirke Lancet 1986; ii 996-9
Total mesorectal excision
TME相关应用解剖
盆筋膜 直肠系膜后方——直肠固有筋膜 骶 骨 前 方 ——骶前筋膜（Denonvillier’s）
内含：上腹下神经——下腹下神经（交感） 骶骨侧孔——盆腔神经（副交感）
二层筋膜在第4骶骨水平汇合-----骶骨直肠韧带 在直肠二侧汇合——覆盖于直肠中动脉、表面
TME相关应用解剖
全直肠系膜切除术 －－ 结 果
n stage LR survival ( 5 years)
HEALD (1998)
ENKER (1995) LAVERY (1997) ZAHEER (1998) HAVENGA (1999)
405
246 666 514 1411
II-III
II-III I-II-III I-II-III I-II-III