全系膜切除术在直肠癌根治术中的应用

2012NO.18
CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT
论著
直肠癌是临床常见的一种恶性肿瘤疾病，具有恶性程度高、预后差、易复发等特点。

治疗上，直肠癌治疗以外科根治性手术为主，直肠全系膜切除术（TME）是目前治疗直肠癌的一种较佳手术方法，它与传统根治术相比具有手术副损伤小、复发率低等优点，有效提高了直肠癌患者的生存率。

本文观察了TME与传统根治术治疗直肠癌的临床效果及预后情况，并进行了对比分析，旨在进一步探讨TME在直肠癌根治术中的应用价值及临床意义，现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料
本次研究共120例，均来自2002年11月~2006年11月在我院接受治疗的直肠癌患者，全部患者均经临床病理或实验室检查证实为直肠癌患者。

根据手术方法的不同将患者分为观察组和对照组各60例，观察组：男43例，女17例；年龄29~82岁，平均年龄（47.64±8.65）岁；Dukes分期：A期13例，B期19例，C 期28例；分化程度：高分化13例，中分化39例，低分化8例；腺癌48例，粘液腺癌9例，其他3例。

对照组：男45例，女15例；年龄31~80岁，平均年龄（45.64±7.65）岁；Dukes分期：A期11例，B 期20例，C期29例；分化程度：高分化11例，中分化40例，低分化9例；腺癌50例，粘液腺癌8例，其他2例。

两组患者在年龄、性别、病情等方面比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术方法
观察组60例患者均采用TME术：手术时，患者取截石位，头高脚低，在下腹正中做手术切口，绕脐逐层切开，开腹后，常规探查腹腔内情况。

首先将左侧乙状结肠系膜分离以促使乙状结肠松弛，将肿瘤近端肠管结扎并且提起。

在肠系膜下血管根部逐步向下清扫淋巴结，待降结肠动脉分出后，将肠系膜下动、静脉结扎切断。

然后将肠系膜下动静脉周围淋巴和脂肪组织清除。

直视下，沿骶前间隙盆筋膜脏层与壁层用电刀进行锐性分离，分离时避免损伤盆腔神经丛及下腹神经丛，在直肠前方锐性分离直肠、膀胱壁、精囊、前列腺之间的筋膜，女性为宫颈及阴道后壁之间的筋膜，然后用电刀锐性分离直肠下1/3段前外侧的直肠侧韧带，一般不做结扎，以免对自主神经造成损伤。

待直肠及其系膜完全游离后，在距病灶下缘约2~3cm处离断直肠，将肿瘤标本移去后，常规用蒸馏水或含有5-FU的混合液冲洗远端直肠肠腔和手术术野，根据患者个体情况行直肠、降结肠端端吻合术，笔者体会到，对于距肛门5cm以上的直肠癌，一般可行保肛术，但对于肿瘤分化程度较差、有明显浸润性生长的患者，应改为Miles术，以确保手术的根治性。

对照组60例患者均给予传统直肠癌根治术治疗，手术按照钝性分离直肠周围组织→切断直肠“侧韧带”→离断直肠→冲洗术野→根据患者情况行Dixon术或Miles术等常规方法进行。

1.3观察指标
两组患者均给予5年以上随访，随访方式通过电话、复诊、家访等形式进行，以了解患者复发及生存率情况。

根据随访结果观察两组患者保肛率、2年局部复发率、3年生存率、5年生存率情况，并进行对比分析。

1.4统计学处理
所得数据采用SPSS11.0软件进行统计学处理，采用χ2检
全系膜切除术在直肠癌根治术中的应用
陈从平
四川省大竹县人民医院普外科，四川大竹635100
[摘要]目的探讨全系膜切除术在直肠癌根治术中的应用及疗效。

方法将120例直肠癌患者随机分为观察组和对照组各60例，观察组给予全系膜切除术治疗，对照组给予传统根治术治疗，观察两组患者的临床效果及预后情况，并进行对比分析。

结果观察组患者的保肛率为61.67%，2年局部复发率为8.33%，3年生存率为78.33%，5年生存率63.33%；对照组依次分别为36.67%、26.67%、58.33%、41.67%，两组比较有显著性差异（P<0.05或P＜0.01）。

结论TME手术能有效提高患者的保肛率，降低患者术后局部复发率，3、5年生存率有明显提高。

[关键词]直肠癌；全系膜切除术；疗效
[中图分类号]R4[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2012）06（c）－0006-02
The application of total mesorectal excision in rectal cancer surgery
CHEN Congping
Department of General Surgery,People’s Hospital of Dazhu County,Sichuan635100,China
[Abstract]Objective To investigate the application and efficacy of total mesorectal resection in rectal cancer surgery.Methods 120patients with rectal cancer were randomly divided into observation group and control group,with60cases in each group,the observation group was treated with total mesorectal excision,the control group was given the traditional radical mastectomy,clini-cal effect and prognosis of the two groups were observed and comparatively analyzed.Results The anal sphincter preservation rate of the observation group was61.67%,2-year local recurrence rate was8.33%,3-year survival rate was78.33%,5-year survival rate was63.33%;those of the control group were36.67%,26.67%,58.33%,and41.67%,respectively,which had significant dif-ferences among the two groups(P<0.05and P＜0.01).Conclusion The TME surgery can effectively improve the patient's anal sphincter preservation rate,reduce the local recurrence rate,and the5year survival rate has improved significantly.
[Key words]Cancer;Total mesorectal excision;Efficacy
中外医疗CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT
CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 中外医疗2012NO.18
CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT
论著
观察组对照组
χ2
P
组别6060
例数
61.67(37/60)*36.67(22/60)5.886＜0.05
保肛率
8.33(5/60)*26.67(16/60)11.382＜0.01
2年局部复发率78.33(47/60)*58.33(35/60)5.375＜0.05
63.33(38/60)*41.67(25/60)7.874＜0.01
3年生存率5年生存率验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2结果
观察组患者的保肛率为61.67%，2年局部复发率为8.33%，3年生存率为78.33%，5年生存率63.33%；对照组依次分别为
36.67%、26.67%、58.33%、41.67%。

两组比较有显著性差异（P <0.05或P ＜0.01）。

见表1。

3讨论
直肠癌是临床常见的一种恶性肿瘤疾病，具有恶性程度高、预后差、易复发等特点。

治疗上，直肠癌治疗采用以外科根治性手术治疗为主的综合治疗。

目前，直肠全系膜切除术（TME ）是治疗中低位直肠癌的一种标准手术方式，将肿瘤局部复发率控制在3%-7%之间，有效提高了患者的术后生存率[1]。

TME 与传统根
注：与对照组比较有显著性差异，*
P <0.05
表1
两组患者保肛率、2年局部复发率、3年生存率、5年生存率情况(%)治术区别：传统根治术是采用钝性分离的方法进行分离的，这样很易导致筋膜层撕裂，使系膜内的肿瘤细胞或淋巴结脱落，而
TME 是使用剪刀或电刀分离直肠系膜的一种手术方式，它在直
肠系膜周围的脏或壁层之间的无血管区进行分离，直到直肠系膜及直肠全部游离为止，从而使手术根治效果更佳。

此外，传统根治术是以血管钳钳夹后再行直肠“侧韧带”切断的，而直肠“侧韧带”属直肠系膜范围，故直肠系膜不能完全被切除。

为进一步探讨TME 在直肠癌根治术中的应用价值及临床意义，本研究观察了TME 与传统根治术治疗直肠癌的临床效果及预后情况，并进行了对比分析，结果显示：观察组2年局部复发率为8.33%，明显低于对照组的26.67%，3年生存率、5年生存率均较对照组有明显提高，两组比较有显著性差异（P <0.05）。

TME 主要适合环境包括直肠和肿瘤，对于肿瘤远端的直肠系膜切除应＞5cm 或切除全部直肠系膜，同时保证直肠远切缘距肿瘤2cm [2]
；传统手术主
要侧重切缘和肿瘤的距离，认为远侧肠管切除应在5cm 以上才算根治。

因此，肿瘤距肛缘的距离在7~8cm 以上才有机会保肛，距肛门7cm 以下需行Miles 术进行治疗[3]。

据有关学者报道：直肠
癌远侧肠管的切除距离在2cm 以上就足够；对符合保肛适应证的低位直肠癌患者不会因为施行了Miles 术而使其5年生存率有所提高[4-5]。

本研究结果显示：观察组患者的保肛率为61.67%，
明显高于对照组的36.67%，表明实施TME 可提高患者的保肛率。

由于TME 会切除大部分或全部直肠，患者术后直肠储便功能几乎会完全丧失，故多数患者术后会出现长时间的“前切除综合征”（anteriorresection syndrome ），临床主要表现为便急、便频、便不尽，有时难以区分正常排便与排气，故在TME 术后应注意患者的排便问题。

笔者认为：对直肠癌患者实施哪种类型的手术方式，除了观察肿瘤和肛缘距离外，还应考虑肿瘤的分型、类型和周围组织的浸润情况等，以便选择更为合适的手术方案。

总之，TME 手术能有效提高患者的保肛率，降低患者术后局部复发率，明显提高3、5年生存率。

[参考文献]
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中国实用外科杂志,2008,28(12):1035-1036.
[3]蔡宏,朱蕙燕,王亚农,等.老年人结直肠癌的外科治疗(附266例分析)[J].
中国实用外科杂志,2008,28(8):650-652.
[4]万德森.大肠癌[M].北京:中国医药科技出版社,2004：96.[5]顾晋.全直肠系膜切除术[J].中华外科杂志,2004,42(15):950.
（收稿日期：2012-03-20）
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