直肠癌根治术手术记录
术前讨论记录
术前讨论记录时间：2019年10月09日16时47分地点：外一科病区医生办公室参加人：主任医师xx，副主任医师xx，副主任医师xx，主治医师xx，住院医师xx主持人：xx副主任医师内容：38床患者xx术前讨论会病例报告：xx医师患者xx，男，55岁，农民，住院号303318；于2019年09月27日08时53分因"发现肛周肿物半年"门诊入院，已住院12天。
6半年前发现肛门右侧有一肿物脱出，并疼痛，大便次数增多，难解，建议手术治疗，患者未治疗；现觉包块增大，疼痛加重，大便困难，今到我院要求手术治疗，门诊以"直肠肿瘤"收住我科。
发病来神志清，精神可，饮食睡眠尚可，体重减轻约5KG。
查体：T36.1℃P89次/分R20次/分BP130/80mmHg 发育正常，营养一般，体型中等。
神志清，精神可，贫血貌，步入病房，查体合作。
全身皮肤无黄染，皮疹，出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，无肠型，左下腹部深压痛，无反跳痛，肝脾触诊肋下未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，双肾区无叩痛。
肛门外观整齐，指诊直肠未端可触及肿物，菜花样，质硬，活动度差，指套带血。
肠镜检查示1 结肠息肉。
2 直肠粘膜病变。
腹部增强CT示1. 肝右叶低密度影，血管瘤可能性大；2. 直肠末端占位性病变可能，请结合镜检在局麻下取活检，报告为粘液腺癌。
拟诊讨论：入院诊断：直肠癌。
诊断依据：1、主诉，发现结肠肿瘤半年余。
2、体格检查：腹平，肝肋下未见，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。
指诊直肠未端可触及肿物，菜花样，质硬，活动度差，指套带血。
3.辅助检查。
诊断明确，无须鉴别。
诊疗计划：1、完善血常规、肝肾功能、输血前九项、凝血四项等术前检查；2、积极肠道准备；3、向家属详细交代病情，做好医患关系沟通；4、积极术前准备，拟行腹腔镜下直肠癌根治术。
外科常见手术记录
【大隐静脉高位结扎与剥脱术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3～4cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。
切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处。
解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断。
游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉0.5～1cm处结扎并钳夹大隐静脉。
近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离。
将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进。
当剥离器进至内踝上方后，于该处切一小口，分离切断大隐静脉，远端结扎，近端则结扎于剥离器上。
然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。
在严重曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤，在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。
术毕。
【胆囊切除＋胆总管探查】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。
取右肋缘下斜切口，长约7厘米。
逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。
探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。
胆囊充血、肿胀，大小约为8×4cm，胆囊内可扪及数枚结石，胆囊与周围组织广泛粘连。
胆总管增粗，直径约1.0厘米，胆总管内未扪及明显结石，肝脏、胰腺未见异常，根据术中探查情况，决定行胆囊切除＋胆总管探查。
分离胆囊周围粘连，沿胆囊的底部及两侧，距肝床1厘米处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向，将胆囊从胆囊床上逐步游离。
剪开胆囊三角区上腹膜，钝性分离，显露胆囊管与胆总管，距胆总管0.5厘米处切断胆囊管使胆囊完整摘除，胆囊管残端分别结扎与贯穿缝扎各一次，胆囊床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。
在十二指肠上缘纵行切开胆总管，用胆道镜探查，胆道内未见结石。
缝闭胆总管上切口。
在Winslow孔处放置腹腔引流管一根引流。
术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。
直肠癌手术记录
手术顺利，麻醉满意，生命体征平稳，出血约100ml，术后安返病房。
医师签名
腔镜下行直肠癌手术记录模板手术记录（一）Dixon术式
姓名：性别：男年龄：74岁
术前诊断：1、直肠上段癌2、心律失常3、左肾囊肿4、左侧3-9肋骨陈旧性骨折5、结直肠多发息肉直肠上段癌2、心律失常3、左肾囊肿4、左侧3-9肋骨陈旧性骨折5、结直肠多发息肉
直肠癌病历书写模板范文
直肠癌病历书写模板范文病历书写模板范文：直肠癌病历患者基本信息：姓名:XXX性别：男年龄:XX地址:XXX联系方式:XXX手术情况：直肠癌，距肛门 10-12cm。
行直肠癌根治术阑尾切除术 (保肛，用肛肠吻合器，术中用 5-FU 缓释剂)。
病理报告：直肠中分化腺癌 (分化 I-II 级)。
溃疡型。
大小 320.5cm。
侵润肠壁全程。
肝脾，肠系膜根部，结肠，小肠均未见明显异常。
术后恢复情况：现大便仍见血，但血色素正常。
1 日前已服白药。
白血球 3.0。
护理记录：患者今日出现发热，体温 37.5°C，伴有咳嗽，请及时给予处理。
患者今日进食量较少，建议加强营养食疗餐。
患者目前精神状态良好，但有时会情绪低落，需要加强心理护理。
患者术后需进行化疗，但目前出现恶心、呕吐等症状，需要对症治疗。
注意事项：直肠癌化疗后身体比较虚弱，应注意加强营养，多休息，避免过度劳累。
患者术后需严格遵循医生的建议，按时进行化疗、放疗等治疗措施，积极配合医生的治疗。
在治疗过程中，应注重心理护理，缓解患者的心理压力，增强患者的自信心和抗癌决心。
护理记录：患者今日进食后出现恶心、呕吐症状，请及时给予处理。
患者今日生命体征平稳，但出现腹胀症状，可能是由于化疗引起的副作用，请及时联系医生进行处理。
患者目前精神状态良好，但有时会情绪低落，需要加强心理护理。
医生医嘱：建议患者定期进行化疗、放疗等治疗措施，同时加强营养，多休息，避免过度劳累。
注意事项：直肠癌术后可能会出现一系列并发症，如排便困难、脓血便、疼痛等症状，应及时给予处理。
护理记录：患者今日生命体征平稳，但出现排便困难症状，请及时给予帮助。
患者今日出现脓血便，可能是由于化疗引起的副作用，请及时联系医生进行处理。
患者目前精神状态良好，但有时会情绪低落，需要加强心理护理。
医生医嘱：建议患者定期进行化疗、放疗等治疗措施，同时加强营养，多休息，避免过度劳累。
注意事项：直肠癌术后可能会出现一系列并发症，如排便困难、脓血便、疼痛等症状，应及时给予处理。
腹腔镜辅助经腹直肠癌根治性前切除术(Dixon术)
手术后情况:生命体征稳定，安全返回病房，术后严密监测病情，常规抗感染、补液支持处理，切除之标本家属过目后送病理检下腹横切口长约6cm，切开入腹，于肿瘤上方15cm处结扎切断结肠边缘血管，离断结肠，消毒、防护残端。
6.于肿瘤下方以大直角钳夹闭直肠，下组扩肛直至四指，以0.2%甲硝唑液冲洗远端直肠腔，于肿瘤下方3cm，以国产弧形切割吻合器关闭直肠，近段离断，移出标本。盆腔冲洗，严密止血。
7.再次消毒后，修剪近断端乙状结肠残端，缝制荷包线，置入直径31.5mm吻合器钉砧头，收紧荷包线，打结于中心杆；将吻合器自肛门置入，中心杆自闭合线后方穿出，结合钉砧头中心杆，调整近段肠管系膜方向，旋紧吻合器，击发并压迫15秒，旋松吻合器，旋转退出吻合器，检查切除圈完整，结肠充气试验检查吻合口无泄漏。
手术步骤:核对患者无误，麻醉后，取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾。
1.自右下腹部开放造气腹作为主操作孔，依次穿刺脐下方、右侧腹、左侧腹，分别建立10mm观察孔以及2个5mm次操作孔，探查如“手术中所见”描述，取头低脚高20度，右侧低位20度，拉开小肠。
2.提起乙状结肠，超声刀切开其系膜内侧与后腹壁交界处，于Toldt筋膜后方游离乙状结肠及其系膜。
人民医院手术记录
科别
普外科
手术日期
2010年01月27日
姓名
性别
男
年龄
57岁
住院号
手术前诊断
直肠中段癌
拟施手术
腹腔镜辅助经腹直肠癌根治性前切除术（Dixon术）
手术后诊断
直肠下段癌
已施手术
腹腔镜辅助经腹直肠癌根治性前切除术（Dixon术）
手术医师
邱健
第一助手
直肠癌根治术手术记录
术前诊断：1.直肠Ca 2.支气管哮喘 3.高血压病2级极高危组 4.COPD 5.前列腺增生术中诊断：1.直肠Ca 2.支气管哮喘 3.高血压病2级极高危组 4.COPD 5.前列腺增生手术名称：直肠Ca根治术（Miles术）手术者：助手：手术护士：麻醉方法：全麻麻醉者：巡回护士：手术体位：截石位切口部位：下腹部、会阴部输血量：无术中用药：详见麻醉单手术经过：麻醉成功后，患者取截石位，戴无菌手套直肠指检：确认肿瘤位于直肠后位，距肛门3cm,肿块环绕肠壁，质硬不能推动，可扪及肿块上缘。
常规消毒铺巾术野，取下腹部正中切口，上至脐上1cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。
腹腔探查：腹盆腔未见腹水，未见明显转移结节。
肝脏表面光滑，红褐色，质软且脆，脾门网膜未见转移结节。
全结肠、腹主动脉旁及肠系膜下动脉，乙状结肠、盆腔侧壁无转移肿大淋巴结。
膀胱及前列腺未见肿块侵犯。
决定行Miles’手术。
用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹，向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索血管。
向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹，与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。
切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。
再清扫双侧髂内外动脉间脂肪组织及淋巴结和髂内静脉周围组织。
提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。
分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
切开直肠后腹膜向Douglas窝延长，再切开直肠前浆膜后，将膀胱底部精囊腺前列腺予直肠分开并结扎。
切除双侧直肠侧韧带。
在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。
用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。
普外科手术记录模版
[手术记录模版］结肠手术系列2—腹腔镜乙状结肠癌根治切除术2010-3—8 17：47:40术前诊断:乙状结肠癌Pre-operative Diagnosis: Carcinoma of sigmoid colon术后诊断:乙状结肠癌Post—operative Diagnosis： Carcinoma of sigmoid colon手术名称:腹腔镜乙状结肠癌根治切除术Procedure Performed：Laparoscopic radical resection of sigmoid colon cancer术中发现Findings(Normal+Abnormal）：降结肠﹑乙状结肠位于升结肠旁，肿块位于乙状结肠，约3＊2cm大小，距肛约18cm。
已浸润及浆膜层，肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结未见转移.盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
手术经过Description of Operative Procedure:1．气插全麻，常规导尿，膀胱截石位，常规消毒铺巾。
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。
3．拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯,插入腹腔镜，腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺（如图）,置各种操作器械.腹腔探查如术中所见.拟行腹腔镜乙状结肠癌根治切除术。
4. 改头低脚高卧位，用超声刀超声刀沿乙状结肠系膜根部及降结肠发腹膜返折处剪开上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处，分离切断乙状结肠动﹑静脉及直肠上动﹑静脉及降结肠动﹑静脉分支.预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处，将预定切除的肠段、系膜及淋巴结与腹膜后组织分离，注意保护输尿管及精索血管。
5。
在直肠上端处以2个ENDO—GIA切断肠管。
6。
扩大脐右穿刺孔5cm,将乙状结肠未端及其系膜从切口拖出，于腹腔外肿瘤上10cm处切断肠管，PVP—I消毒降结肠残端，做好荷包缝合后置入抵针座,将吻合器涂布石腊油后经肛门插入到直肠切断处.放松尾端螺丝,将中心杆向上顶出切断端，将中心杆与抵针座重新对合后旋紧尾端螺丝，使两端肠壁压紧靠拢而无扭曲。
直肠癌miles术的手术笔记
Miles术的手术笔记太和县中医院手术室崔辉一、病历介绍：病人姓名：李某某性别：男年龄：65岁系腹痛、大便带血半年余入院辅助检查：大便潜血实验阳性，电子结肠镜检显示直肠距离肛缘5厘米处见一环腔有约三分之二不规那么的溃疡物。
诊断：直肠恶性肿瘤拟施手术名称：经腹、会阴联合直肠癌根治术即Miles术二、应用解剖：直肠：直肠是大肠的结尾，肛缘起向上全长10—15厘米，周围多脂肪，位于膀胱和生殖器官的反面。
上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，二者以盆膈为界。
直肠并非直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后的弯曲称骶曲，距肛门7---8厘米；一是凸向前的弯曲称会阴曲，距肛门3---5厘米。
直肠与小骨盆腔脏器的毗邻关系男女不同，男性直肠的前面有膀胱、前列腺和精囊腺;女性那么有子宫和阴道。
因此临床指诊时经肛门可触查前列腺和精囊腺或子宫和阴道等。
三、手术适应症：Miles术的适应症：1. 肛管和肛门周围恶性肿瘤。
2. 直肠低位癌，肿瘤下缘距离齿线6厘米之内的（如肿瘤分化低，局部浸润深，可延长到8厘米之内）且无远距离转移者。
四、术前预备1.术前一日访视病人：客观介绍手术成效、并发症，让患者对疾病有正确的熟悉，主动配合各项医治方法；有条件时让病人与已同意Miles手术的康复患者交流，排除顾虑，减轻心理负担，同时给病人制造一个良好的环境，维持情绪稳固2.病人手术风险评估：手术切口为二类切口，手术类别为器官切除手术，手术时刻可能超过三小时3．术前依照手术核查表行三方核查4特殊物品预备：长电刀头、超声刀、温盐水、碘伏小纱布、凡士林纱布、石蜡油、凝胶体位垫、截石位腿架架、月牙凳等等。
5.待病人成立好麻醉后，协助医生摆放截石位：在摆放截石位时，支腿架外侧要垫上软垫或啫喱垫，腿架不宜太高，应与大腿在仰卧曲髋时的高度相等，腿架应拖在小腿肌肉饱满的部位，与小腿平行，双下肢分开约80°—90°，以幸免对腘窝的直接压迫，同时躲开了对腓骨的挤压，有利于幸免腓总神经及肌肉韧带的损伤。
手术记录模板-直肠癌、腹腔镜下直肠癌根治术(Miles)
1.全麻后取低膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿。
2.取脐上正中切口，穿刺充入二氧化碳建立气腹，压力维持15mmHg左右，右下为主操作孔，右中、左中、左下为辅助操作孔，置入腹腔镜器械，探查腹腔内无明显出血，没有明显粘连，无明显腹水，肿瘤位于腹膜返折下，未侵及浆膜层，周围未见明显肿大淋巴结，直肠指诊肿瘤距肛缘4㎝（距齿状线约1.5㎝），遂决定行“腹腔镜下直肠癌根治术（Miles）”。
3.用超声刀沿直肠及乙状结肠系膜根部两侧分离骶前间隙（先内侧后外侧），骶前筋膜完整，未损伤双侧输尿管及腹下神经，向上分离至肠系膜下动静脉根部，于根部动脉夹钳夹切断肠系膜下动脉，钛夹钳夹肠系膜下静脉，清扫该处淋巴脂肪组织。
向下分离至腹膜返折下，完全分离全直肠系膜；前方切开腹膜返折，断扎左右侧韧带，游离直肠至膀胱精囊腺后方至提肛肌平面。
肿瘤下缘距肛提肌层面约1.5㎝。
向上分离至乙状结肠中段，距肿瘤25cm，于肠旁血管弓下断扎切除该段肠系膜。
4.于左下腹壁切除直径为3cm的圆形皮肤、皮下组织，十字切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，于腹膜外分离隧道达侧腹壁，将乙状结肠拟造口段自此隧道钳夹提出，于肿瘤上20㎝缝合器闭合切断乙状结肠，远端亦缝合器闭合并放回腹腔。
近端乙状结肠肠壁浆肌层与腹外斜肌腱膜间断缝合8针待造口。
5.会阴部操作：环形荷包缝合一圈缝闭肛门，距肛缘约3cm作梭形切口（切除范围主要为后侧），切开皮肤、皮下，注意保护尿道，切除肛管及坐骨肛管间隙内淋巴脂肪组织、肛提肌及直肠，取出标本。
冲洗腹腔，检无出血，于骶前留置引留管一根，经左侧会阴部戳口引出固定。
分层缝合会阴部切口。
1/ 26.严格止血后，检查无明显活动性出血，清点器械无误后，缝合各切口。
切除外提乙状结肠缝闭部分，开放结肠断端，结肠壁与皮肤丝线间断缝合一周，完成造口。
7.术中出血约50ml，术顺，术后安返病房。
18.术后剖开标本，见直肠近系膜侧溃疡病灶（截石位3-8点钟），约3×2.5cm，未侵出浆膜层，周围无明显肿大淋巴结，肿瘤下缘距齿状线约1.5cm，近切端距肿物20cm，标本送病理检查。
直肠癌根治性切除+超低位保肛术(结直肠癌手术记录)
人民医院结直肠癌手术记录姓名：性别：男年龄：75岁住院号：术前诊断：直肠中段巨大肿瘤，癌不除外拟行手术：经腹直肠癌根治性切除术（Dixon术），双器械吻合超低位保肛术术后诊断：直肠中段巨大肿瘤，癌不除外已行手术：经腹直肠癌根治性切除术（Dixon术），双器械吻合超低位保肛术麻醉方式: 气管插管，静吸复合全身麻醉手术者：第一助手：第二助手：第三助手：无手术开始：09时45分手术结束：12时45分共计时间：3小时00分麻醉人员:麻醉开始：09时30分麻醉结束：12时55分共计时间：3小时25分手术护士：巡回护士：手术前情况：详见病历手术中所见：入腹未见腹水，腹腔未见种植结节，肝脏未触及异常包块，腹主动脉前方未触及异常肿大淋巴结。
肿瘤位腹膜返折下直肠前壁，直径6cm，距肛门约6cm，质软，可推动，侵透全层，直肠系膜内未触及肿大淋巴结，盆侧壁未触及异常肿大之淋巴结。
手术过程：核对患者无误，麻醉后，取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾。
1、取下腹部正中纵直切口，长约15cm，按照腹壁层次切开，入腹，探查如“手术中所见”描述，保护切口，以自动腹腔拉钩牵开切口，隔离小肠。
2、提起乙状结肠，电刀切开其左侧与侧腹壁之粘连，于Toldt筋膜后游离乙状结肠及其系膜。
3、于Gerota筋膜前方游离，清除肠系膜下动脉周围之淋巴脂肪组织，于发出处结扎、切断直肠上动脉，并分别自根部结扎、切断各支乙状结肠动脉，于肿瘤上方15cm处结扎切断结肠边缘血管，离断结肠，消毒、防护残端。
4、向下按照全直肠系膜切除术要求，后方于盆筋膜脏、壁两层之间游离，前方于Denonvillier’s筋膜前方游离，于盆神经丛内侧离断直肠侧韧带，游离直肠及其系膜，以超声刀切除肿瘤下方之全部直肠系膜。
5、于肿瘤下方以大直角钳夹闭直肠，下组扩肛直至四指，以0.2%甲硝唑液冲洗远端直肠腔，于肿瘤下方3cm，以45mm弧型切割缝合器关闭直肠，近段离断，移出标本。
盆腔冲洗，严密止血。
直肠癌根治术 手术记录
Xx县人民医院手术记录
住院号:30xx 科室:普外科病房号：床位号：38
姓名:桂立军性别:男年龄:55岁手术日期：2019年10月10日
术前诊断：直肠癌拟施手术：经腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术术后诊断：直肠癌已施手术：经腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术
手术名称：经腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术
麻醉方式：全身麻醉麻醉医师：xx
麻醉开始时间：08时42分麻醉结束时间：12时00分共计：3时18分
手术开始时间：09时35分手术结束时间：12时00分共计：2时25分
手术人员：主刀xx、助手xx 器械护士xx
手术过程：术中所见：结肠肠段无明显扩张。
盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
手术经过： 1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．脐上缘TORCAL穿刺置入镜头探查如术中所见，拟行直肠癌根治切除术，再分别于左右侧上下腹部TORCAL穿刺，置入器械。
3．游离乙状结肠，生物夹结扎、切断肠系膜下动静脉，用超声刀游离直肠、乙状结肠系膜，游离直肠至尾骨尖，4．于直肠处用直线切割闭合器切断，5.近端肠管于左下腹造瘘口处取出，修剪缩窄肠系膜，切除多余肠管，分三层固定于左下腹壁。
6．会阴组封闭肛门，切除肛管、直肠，因肿瘤侵犯较多，切除大部分内外括约肌，移除肠管，间断缝合肌肉，关闭伤口，7．留置盆腔引流管，于右下腹部穿刺口引出，8.手术经过顺利，术中出血约200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人安返病房。
主治医师：
主任医师：。
医学-直肠癌及手术记录 )
首次病程记录2008-10-17 10:08患者因大便习惯改变3个月，便血1个月入院。
(一)病例特点：1、患者男性，42岁。
2、患者于3个多月前出现排便习惯的改变，便秘与排稀烂便交替出现，于1个月开始出现排血便，门诊行结肠镜活检检查（结果未回），考虑直肠癌的可能，遂收入我科进一步治疗。
3、入院体检：腹平软，未见胃肠型以及蠕动波，未扪及肿物以及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。
直肠指检：截石位于8-1点位置触及一环形肿物，距肛门约7cm，肠腔狭窄，肿物质硬固定，表面不平，边界欠清，轻度压痛，退出指套观察见鲜血附着。
(二)诊断及诊断依据：西医诊断：直肠癌诊断依据：1.因大便习惯改变3个月，便血1个月入院。
2.入院体检：腹平软，未见胃肠型以及蠕动波，未扪及肿物以及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。
直肠指检：截石位于8-1点位置触及一环形肿物，距肛门约7cm，肠腔狭窄，肿物质硬固定，表面不平，边界欠清，轻度压痛，退出指套观察见鲜血附着。
(三)鉴别诊断:1、结肠结核、痢疾：直肠癌常有粘液血便或脓血便，大便频或腹泻，常误诊为结肠炎，通过乙状结肠镜检查和细致的体检鉴别诊断不难。
2、痔：内痔的症状是无痛性出血，可能是粪便带血，亦可能是肛门滴血或线状流血。
直肠癌患者亦有便血，肛门直肠指诊或直肠镜检查有助鉴别。
3、肛瘘：肛瘘一般先有肛旁脓肿，以局部疼痛开始，脓肿破溃后成瘘，症状缓解，无直肠癌或肛管癌的排便习惯和性质改变。
(四)诊疗计划:1.完善相关检查，如三大常规，生化等，追踪肠镜结果，进一步明确病因。
2.限期直肠癌根治术。
手术记录手术时间：2008年10月22日10时05分至 2008年10月日13时10分，共 /时/分麻醉时间：2008年10月22日09时00分至 2008年10月日13时10分，共 /时/分手术经过：1.体位：截石位，两腿尽量外展，臀部垫高6～7cm并超出手术台边缘4～5cm，腰部垫软枕。
消毒腹部与会阴部。
直肠癌
直肠癌住院号：407836入院记录：主诉：肛门坠胀感两月余。
现病史：患者于两月前无明显诱因出现肛门坠胀感，排便后无缓解，大便无变细，偶有大便带血，肛周无疼痛，无腹胀、腹痛，无发热及黄疸，无恶心、呕吐，无尿急、尿痛及血尿，到滨州市立医院就诊，行肠镜示：直肠占位性病变，取活检病理，经我院病理科会诊示：直肠腺癌，今为求手术治疗而入我科。
患者自发病以来，饮食、睡眠好，小便无明显异常，体重无明显减轻。
既往史：28年前曾行双侧输卵管结扎术；否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无高血压、心脏病史；无外伤史；无糖尿病史，无输血史；无食物过敏史；曾有药物过敏史（具体药物不详）；预防接种随当地进行。
个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史。
月经婚育史：月经15，2-4天/28-30天，50岁闭经，规律，量中等，色鲜红，无痛经史。
21岁结婚，夫妻和睦，育1子2女，孩子及丈夫均健康。
家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者，无家族性及遗传性疾病史。
体格检查T 37.0 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分BP 141/80 mmHg 查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，Bp 130/85mmHg。
老年女性，发育正常，营养良好，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
皮肤、巩膜未见黄染。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，两侧睑裂等大，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；听力正常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔无异常分泌物，通气良好；咽无充血，扁桃体不大。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓无畸形，两侧乳房对称，发育正常，双侧呼吸音对称，双侧触觉语颤对称，叩诊未及局部实变区，双肺呼吸音清晰，可闻及干性罗音，无胸膜摩擦音；心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部查体见外科情况。
脊柱及四肢未见畸形，肢体活动灵活，肌力正常。
腹腔镜直肠癌根治术手术记录
腹腔镜直肠癌根治术手术记录一、手术患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XX年XX月XX日手术日期：XX年XX月XX日术前诊断：直肠癌二、手术经过1. 体位和麻醉：患者采取仰卧位，全身麻醉下进行手术。
2. 手术切口：在患者脐部进行约1cm的切口，放置腹腔镜入口。
3. 探查腹腔：插入腹腔镜，探查腹腔内情况，观察是否存在转移灶或其他异常情况。
4. 粘连松解：对于存在粘连的腹腔内器官和组织，进行适当的松解，以便于手术的进行。
5. 直肠切除：通过腹腔镜辅助下，进行直肠的切除。
首先切除直肠近端一段健康组织，然后进行直肠切端的结扎和切除。
6. 淋巴结清扫：在直肠切除的同时，对直肠周围的淋巴结进行清扫，以减少术后复发的风险。
7. 结直肠吻合：根据患者具体情况，选择合适的方法进行结直肠吻合。
常见的方法有端端吻合和端侧吻合。
8. 腹腔引流管置入：在手术结束后，置入腹腔引流管，以排除腹腔内的积液和血液，减少感染的风险。
9. 切口关闭：将腹腔镜入口切口进行逐层闭合，确保切口的愈合。
三、术中特殊情况及处理手术过程中未发生明显的特殊情况，术中操作顺利。
四、术后处理及并发症1. 术后观察：患者术后转入重症监护病房，密切观察患者的生命体征和术后恢复情况。
2. 抗感染治疗：术后给予患者抗生素治疗，预防感染的发生。
3. 术后饮食：术后患者逐渐恢复饮食，从流质饮食开始逐渐过渡到普通饮食。
4. 术后恢复训练：术后患者进行早期康复训练，包括下床活动、呼吸训练等，促进术后恢复。
5. 并发症：术后未出现明显并发症，恢复顺利。
五、出院情况患者经过一段时间的恢复和观察后，生命体征平稳，伤口愈合良好。
于XX年XX月XX日出院。
六、术后随访患者出院后定期进行术后随访和复查，以监测术后恢复情况和排除复发的风险。
七、结语腹腔镜直肠癌根治术是一种安全有效的手术方法，可以对直肠癌进行彻底切除。
手术中的细致操作和术后的密切观察是保证手术成功和患者安全的关键。
【直肠癌根治术】手术记录
【直肠癌根治术】手术记录麻醉满意后，患者膀胱截石位，常规消毒铺巾。
行左下腹部旁正中切口，上自脐上3厘米，下至耻骨联合。
进入腹腔后，有步骤地探查全腹腔内有无癌肿转移。
首先视诊肝脏，表面灰白色，触摸肝脏，未扪及硬结，然后检查腹主动脉前、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结，未见明显肿大。
最后检查直肠癌肿，癌肿范围较局限，周围无明显浸润生长。
用湿盐水纱布垫将小肠推向上腹部，充分显露手术野。
用纱布条在癌肿近端扎住肠管。
提起乙状结肠，拉向右侧，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠的腹膜反折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹。
向左分离盆腔腹膜，显露左侧输尿管、精索血管，避免损伤。
向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处，注意分离和切除左髂血管附近的淋巴结。
再将乙状结肠翻向左侧，用同样的方法将乙状结肠系膜的右侧根部切开，向上到肠系膜下动脉根部，向下至直肠膀胱陷凹，于对侧切口相会合，同时认清右侧输尿管的走向。
在肠系膜下动脉根部的右侧显露肠系膜下静脉，用中号不吸收线结扎两道。
再用3把止血钳夹住肠系膜下动脉，切断后用不吸收线结扎两道。
有时为了使结肠有足够的长度而在无张力的情况下与直肠吻合，须将降结肠外侧腹膜反折剪开至脾曲，游离降结肠，必要时还要切断膈结肠韧带、脾结肠韧带和部分胃结肠韧带，使结肠脾曲充分游离。
提起直肠上段和乙状结肠，在距离癌肿远端5厘米以下的直肠夹两把直角肠钳，两钳相距约1厘米，靠下端肠钳处切断直肠，直肠断端用2％红汞棉球擦拭。
再用两把直角肠钳夹住拟切断处的近端乙状结肠，切断乙状结肠。
取出切除的肠曲和病变组织。
将近段结肠往下送入盆腔，与直肠接近，准备作端对端吻合。
用闭合器闭合直肠断端，将GF－I 型吻合器涂布石蜡油后，经肛门插入、吻合直肠与乙状结肠。
术野仔细止血，在直肠膀胱陷凹放置引流管一根。
清点器械、纱布无误后，逐层关腹。
切除标本送病理检查。
术毕。
结直肠疾病手术记录
结直肠疾病手术记录肛周脓肿患者今日下午，腰俞麻醉下高位肛周脓肿切开引流术。
麻醉成功后，常规消毒肛周肛管，铺无菌洞巾，肛门拉钩牵开，首先用隐窝钩探察发现，正后位有一加深隐窝，通向右侧脓腔，边钩边切至脓腔，引流出脓液约100ml，探察脓腔波及直肠后深间隙，右侧坐骨直肠间隙，在右前做一弧形切口，于正后位切口形成对口引流，剔除其纤维化组织及坏死组织，修正创缘，使其引流通畅，用"7"号线缝扎出血点2处，电刀止血，先后用100ml双氧水及生理盐水反复冲洗，肛塞消炎痛栓1枚，术毕包扎。
手术顺利，术后安返病房，给予预防感染、止血等对症治疗。
混合痔吻合器患者今日在腰俞麻醉下行混合痔痔上粘膜环切吻合术。
麻醉成功后，常规消毒肛周肛管，铺无菌洞巾，首先用扩肛器扩肛，置入肛门扩张器，固定，在肛门缝扎器引导下，于齿线上2cm处，做1个荷包缝合，置入吻合器，收紧荷包，旋紧吻合器，击发，停留20秒后，取出吻合器及扩肛器，检查吻合口，见1处出血点，用"7"号线将其缝扎，肛塞太宁栓2枚及消炎痛栓1枚，术毕包扎。
手术顺利，术后安返病房，给予预防感染等对症治疗。
肛裂患者今日在腰俞麻醉下行,肛裂内括约肌松解术。
麻醉成功后，常规消毒肛周肛管，铺无菌洞巾，肛门拉钩牵开，首先用电刀于正后位肛缘，做一梭行切口，挑出部分肛门内括约肌，剪断松解，扩肛，使其能容"4"指，修正创缘，使其引流通畅，用"7"号线缝扎出血点1处，电刀止血，肛塞消炎痛栓1枚，术毕包扎。
手术顺利，术后安返病房，给予预防感染等对症治疗。
肛瘘扩肛至4指，重新消毒肛管直肠，探查：截石位2-5点处各见一外口，距肛缘约4cm，内口位于截石位6点处，齿线上下可见多个混合痔团，瘘管经由括约肌深部间，向后汇入直肠后间隙，开口于内口处，术中经由外口注入美兰，见内口染色，分别沿瘘管走形切除瘘管，括约肌间部分切开肌肉组织并予丝线结扎打结，敞开全部瘘管，反复搔刮瘘管壁，未见其它瘘道，暴露出新鲜创面，彻底止血，凡士林纱条压迫创面，1：1美兰：利多卡因封闭创面，彻底止血，清点器械敷料无误后手术结束。
直肠癌手术记录范文
直肠癌手术记录范文患者姓名：[具体姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄]术前诊断：直肠癌。
手术日期：[日期]手术名称：直肠癌根治术。
手术团队：主刀医生我[医生名字]，助手医生[助手名字]，麻醉师[麻醉师名字]，巡回护士[护士名字]，器械护士[护士名字]一、麻醉与体位。
患者进入手术室后，那小表情啊，紧张得像个小鹌鹑似的。
咱麻醉师就跟他唠了几句，“兄弟，放轻松，睡一觉就好了。
”然后顺利地进行了气管插管全身麻醉。
麻醉起效后，把患者摆成了截石位，这姿势，就像个准备做瑜伽的高手，不过是在手术台上罢了。
二、手术切口。
咱从患者的下腹正中做了个切口，就像在肚子上画了一条笔直的线，大概从耻骨联合上缘一直到脐下[X]厘米处。
切开皮肤的时候，我还跟助手打趣说：“这就像切开一个装满宝藏的包裹，只不过咱是要把坏东西掏出来。
”三、探查腹腔。
打开腹腔后，先大致探查了一下。
这肚子里啊，就像一个小小的世界。
我先看了看肝脏，就像检查这个小世界里的一座大山，还好，肝脏表面挺光滑的，没有发现转移的病灶。
然后再看看周围的肠子，其他肠段都还比较正常，就是那直肠的肿瘤啊，像个调皮捣蛋的小怪兽，长得还挺大的，不过别担心，今天就是来收拾它的。
四、游离直肠。
接下来就是要把直肠从周围的组织里解放出来。
这就像从一群小伙伴中把那个调皮的家伙拽出来一样。
我小心翼翼地用电刀沿着直肠系膜的周围进行游离，一边游离还一边跟助手说：“咱得轻点，这周围的血管和神经可都是直肠的小跟班，不能误伤了它们。
”遇到血管的时候，就像在拆小炸弹一样，用丝线仔细地结扎或者用血管夹夹闭，然后切断，慢慢地，直肠就逐渐被游离出来了。
五、切除肿瘤。
看到那肿瘤的全貌后，我心里就有底了。
按照术前的计划，在肿瘤的远侧和近侧分别用丝线做了标记，这就像是给要切除的区域画了个圈。
然后，在标记线以外的正常肠管处，用切割闭合器“咔嚓”一下，把包含肿瘤的那一段直肠就切下来了。
那感觉就像是把一块烂掉的木头从好木头上锯掉一样。
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术前诊断：1.直肠Ca 2.支气管哮喘 3.高血压病2级极高危组 4.COPD 5.前列腺增生
术中诊断：1.直肠Ca 2.支气管哮喘 3.高血压病2级极高危组 4.COPD 5.前列腺增生
手术名称：直肠Ca根治术（Miles术）
手术者：助手：手术护士：
麻醉方法：全麻麻醉者：巡回护士：
手术体位：截石位切口部位：下腹部、会阴部输血量：无术中用药：详见麻醉单
手术经过：
麻醉成功后，患者取截石位，戴无菌手套直肠指检：确认肿瘤位于直肠后位，距肛门3cm,肿块环绕肠壁，质硬不能推动，可扪及肿块上缘。
常规消毒铺巾术野，取下腹部正中切口，上至脐上1cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。
腹腔探查：腹盆腔未见腹水，未见明显转移结节。
肝脏表面光滑，红褐色，质软且脆，脾门网膜未见转移结节。
全结肠、腹主动脉旁及肠系膜下动脉，乙状结肠、盆腔侧壁无转移肿大淋巴结。
膀胱及前列腺未见肿块侵犯。
决定行Miles’手术。
用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹，向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索血管。
向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹，与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。
切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。
再清扫双侧髂内外动脉间脂肪组织及淋巴结和髂内静脉周围组织。
提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。
分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
切开直肠后腹膜向Douglas窝延长，再切开直肠前浆膜后，将膀胱底部精囊腺前列腺予直肠分开并结扎。
切除双侧直肠侧韧带。
在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。
用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。
将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。
观察造口处结肠血供正常。
远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。
会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，
后至尾骨尖端，两侧达坐骨结节内侧缘。
切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。
在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。
切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。
将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，注意无损伤前列腺及尿道膜部，与腹部手术组会合。
将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。
冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。
清点器械纱布无误后，逐层关腹。
盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。
手术经过顺利，术中出血约150ml，术中补液2500ml,尿量400ml.术后生命体征平稳，麻醉清醒，术后标本经患者家属过目后送病检。
手术者签名：。