糖尿病足病：看图诊断

a.缺血疼痛 b.关节疼痛 c.神经痛
9、您接诊一名 55 岁的患 II 型糖尿病 5 年的男性患者，其右足患有重度疼痛、肿 胀、皮肤色素减退以及水疱。 最可能的诊 断是什么？
a.麻风病（汉森氏病） b.坏死性筋膜炎 C.痛风 d.蜂窝织炎
AS:
10、以下哪种疾病是患足行减压治疗 的适应症？
a.厚茧 b.蜂窝织炎患足 c.脚趾嵌甲 d.趾甲感染 AS:
下列图片显示的是典型晚期夏科氏畸形。
颜色
• 足部呈红色提示可能存在蜂窝织炎、重度缺血以及 夏科氏足 • 脚趾呈红色提示可能存在蜂窝织炎、骨髓炎、缺血 和冻疮 • 足部变蓝提示可能存在心衰、慢性阻塞性气道疾病 和静脉功能不全 • 脚趾变蓝提示可能存在重度感染或缺血 • 足部发白，特别是在抬高足部后，这提示可能存在 缺血 • 黑色区域提示可能存在缺血、栓塞、肿瘤和指甲花 或鞋子染料染色
发展为糖尿病足溃疡的危险因素
• 出现以下因素会增加糖尿病患者发生足部溃疡的风 险：
• 神经病变 • 动脉疾病 • 异常的压力负荷（足底高压区） 6 。
• 其它重要的危险因素包括：
• 足茧 • 畸形 • 肿胀。
• 通过分类和分期，您可以正确治疗患足。 采用 Edmonds 与 Foster 简单分期系统，您首先可以将患 足划分为神经性或神经缺血性7 。 作为一个快速、简 单和实用的系统，我们推荐这种分类方法。 • 表 1：神经性或神经缺血性糖尿病足分类方法7
肿胀
• 由于鞋子尺码不合适或太紧，任何糖 尿病足肿胀均会导致溃疡发生风险增 高。 导致肿胀的病因很多，重要的是 确定其为双侧还是单侧肿胀。 肿胀还 会阻碍已有足部溃疡的愈合。 您应当 将足部肿胀的糖尿病患者转诊至足科 医生处。
畸形
• 应当注意脚趾畸形，例如槌状趾和爪 状趾，因为其可能导致鞋对足的压力 增高并继发溃疡。 夏科氏足是一种可 导致骨骼和关节损伤的特定畸形。 发 展为夏科氏关节病的患者可能具有外 周或自主神经病变的症状。 在急性期， 其通常伴发于近期创伤，表现为单侧 红斑及肿胀，患足会较正常足温度至 少高 2°。
• 以下病史总结了对一名糖尿病足患者的治疗过程。 • 糖尿病足的治疗应由多学科专家小组负责，按照英国国 家糖尿病患者服务框架和英国卫生部与英国糖尿病保健 计划工作小组联合报告（2006 年）的要求，提供最佳 的治疗服务13 。
1、一名 40 岁的II 型糖尿病男性患者，糖尿病控制良好， 患者注意到其左足第一趾甲变色。患者有神经性病变，无 明确外伤史，但其不遵医嘱，赤脚在房子周围行走。 患者 无疼痛感，趾甲周围也无炎症，且无分泌物或恶臭味。
将患足划分为神经性或神经缺血性糖尿病 足后，您需要确定疾病分期。
表 2：糖尿病足分期系统7 该分期系统是过去 20 多年中发 明的分期系统之一，因其简单实用被广泛使用。
分期
1期 2期 3期 4期 5期 6期
描述
无神经病变或无神经缺血的低风险糖尿病足 高风险糖尿病足 溃疡性糖尿病足 已感染的糖尿病足 坏死性糖尿病足 无法挽救的糖尿病足
脉搏 • 手动查看足脉搏较为困难，您应当使用手持式 多普勒超声诊断仪。 它通过比较足脉搏的静息 收缩压并将它们除以静息肱收缩压来测量踝肱 压指数。 每条腿的最高测量值与最高肱收缩压 测量值相除。 正常范围为 0.92-1.25，测量 值在该范围内说明不存在动脉疾病。 指数低于 0.92 提示存在缺血。 踝肱压指数低于 0.80 提示存在中度疾病，而测量值为 0.60 或以下 则提示存在重度疾病。 • 踝肱压指数正常或升高并不能排除缺血。 这是 因为部分糖尿病患者动脉可能钙化而不会压缩， 导致这类患者的踝肱压指数虚高。 • 如果在冷室内测量踝肱压指数，其测量值也可 能不准确。
要点:
• 糖尿病足溃疡会导致患足截肢风险增高。 • 重要的一点是要找出病因，并区分足部 边缘处发生的神经缺血溃疡与足底发生 的神经性溃疡之间的区别。 • 坏死组织的清创处理是糖尿病患者伤口 治疗中的关键环节。 • 糖尿病患者需要多学科的治疗
临床提示
• 神经缺血患者不应给予足部直接热敷，而是应当穿着无 脚踝系带的保暖袜。 • 您必须将有神经病变或神经缺血的患者转诊至足科，获 取有关合适鞋袜的建议。 • 清创术是糖尿病足微生物控制的重要方法。
AS：
6、这名糖尿病患者患足静脉突出的原 因是什么？
a.夏科氏畸形 b.神经病变 c.充血性心衰 d.深静脉血栓形 成
AS:
7、当您看到糖尿病足上硬茧内有血斑，您 会怀疑其患有哪种疾病？
a.汉森氏病（麻风病） b.神经缺血 c.神经病变 d.严重溃疡 AS:
8、三环类抗抑郁药对于以下糖尿病患者哪 种类型的疼痛有效？
社会经济数据
• II 型糖尿病： • 南亚裔发病率较普通人群高出 6 倍1 • 非洲裔和非洲裔加勒比海人后裔的发病 率较普通人群高出 3 倍1 。
并发症
• 在英国贫困地区糖尿病并发症的发生率较平 均发生率高出 3.5 倍5 。 糖尿病控制不良 的患者发生并发症的风险更高。 糖尿病足 溃疡患者中发生的主要并发症包括： • 感染 • 坏疽 • 截肢 • 死亡。
2.在糖尿病足溃疡（3 期）中伤口控制的 关键方面是什么？
a. 冲洗
b. 清创及促进湿性伤 口愈合的伤口护理 产品 c. 加压 d. 清创及止痛 AS:
3.该糖尿病患者足部的神经缺血指征 有哪些？
a.足趾粉红、伤口肉 芽生长 b.脚趾缺失及趾甲萎 缩 c.皮肤干燥，出现溃 疡 d.趾甲真菌感染及非 足部边缘处的溃疡 AS:
4.一名 II 型糖尿病男性患者刚刚入院， 其右足疼痛，抚摸感觉温度比左足低。 毛 细血管再充盈时间超出 3 秒。 最可能的 诊断是什么？
a.深静脉血栓形 成 b.夏科氏关节病 c.神经缺血 d.足部感染 AS:
5、急性夏科氏(charcot)关节病的指征有 哪些?
a.畸形、疼痛及无法负 重 b.肤色苍白、触感冰凉 以及疼痛 c.单侧红斑、水肿和温 热
• 它具有高度临床风险，因此应当由负责糖尿病患者治疗的受训 医务人员实施
• 当神经病变很轻微时，神经缺血也可引起疼痛，然后患 者可能会因溃疡而疼痛
• 可能需要阿片类药物控制疼痛。对有自主神经病变的患者应当 谨慎使用这些药物，因为这些患者更易出现呼吸抑制。
• 您需要用手背从胫前区域下移至患足区检查温度变化。 这样可以检测到高温点、低温区以及任何存在温度不对 称的区域。 足部冰冷说明存在急性缺血，如果同时存在 患有自主神经病变，即使足部温暖也可能存在神经缺血。
温度 • 用您的手背比较足部和腿部的皮肤温 度。 您需要将手背从胫骨下移至足背 来评估温度变化。 这样，您可以检查 到高温点，预示着可能存在感染。 足 单侧温度升高提示可能存在夏科氏关 节病。温度变化不对称提示温度低的 肢体可能存在单侧缺血。 足部冰冷提 示存在急性缺血，而神经缺血患足如 同时存在自主神经病变则足部可保持 温热。
指标 温度 足脉搏 感觉 部位 足茧 神经性足 温热 洪脉 麻木 足底 溃疡周围存在 神经缺血性足 冰凉 不存在 可能疼痛 边缘处 足茧很少
患足分类和分期
颜色/外观
皮肤状况
足背静脉扩张
皮肤干燥
足部粉红
皮肤萎缩
图 1：神经缺血性溃疡。 注意趾尖无足茧 和边缘溃疡
图 2：神经性糖尿病足 请注意，静脉扩张是由于与自主神经病变相关的 动静脉短路以及足底外侧足出现足茧引起的。 由 于静脉高压还出现了一些色斑。
糖尿病足病讲稿：看图诊断
学习目的
• "世界上每 30 秒就会有一例糖尿病导致 的下肢截肢发生。认识这一问题的早期 指征对挽救患肢非常重要。随着不同国 籍的糖尿病患者数量增加，出现了更多 不常见的并发症。我们致力于改善糖尿 病患者的治疗效果。"
1.对于这只脚而言最大的威胁是什么？
a. 趾甲真菌感染 b. 拇趾甲床外露 c. 第四趾和第五 趾拥挤 d. 第四趾红肿 AS:( )
糖尿病足的治疗
• 糖尿病足治疗包括对 6 个方面的控制7 。它们分别为：
• • • • 力学方面：足部减压以及溃疡预防 微生物学方面：治疗和预防感染 代谢方面：控制血糖、血压、胆固醇和戒烟 血管方面：评估踝肱压指数，并转诊进行重建手术和/或清 创处理 • 伤口护理方面：保持伤口干燥并进行坏死组织清创处理， 预防感染扩散 • 教育方面：给予患者建议并举办保健宣传活动，预防复发。
趾甲
• 查看趾甲颜色：趾甲下有出血或血肿 时，趾甲呈紫色，应做进一步检查。 趾甲下也可能发生恶性病变。 在急性 缺血情况下，甲床颜色苍白。 同时观 察趾甲是否增厚，这会造成鞋子压迫 甲床。 查看趾甲分泌物，可能表明存 在潜在溃疡。 趾甲真菌感染很常见。 请注意这些趾甲脆性脱落，这是由于 脚趾真菌感染和缺血性改变而导致。
简介
• 每 30 秒就有一个人因为糖尿病而腿部截肢。 其中大 多数病例都起因于糖尿病足溃疡。 II 型糖尿病发病风 险随年龄增长而增加。 随着英国和发展中国家中老年 人数量持续增长，预计在未来 20 年内全球糖尿病发病 率将上升。 • 根据英国卫生部（2001 年）的报告，糖尿病成为了失 明、终末期肾衰以及非意外性截肢的首要原因。 与欧 洲其它国家相比，英国的 I 型和 II 型糖尿病患者足部 溃疡发生率偏高，而且高血压和血糖控制水平较差。1 • 为了有效治疗糖尿病足溃疡患者，确保这些复杂伤口得 到恰当的治疗，需要多学科医疗团队的共同努力，而不 是专科医务人员孤立工作。 • 辨别溃疡进展早期指征并确保患者良好地控制糖尿病病 情，可以预防灾难性后果的出现。
图3：使用10g单丝测试保护性疼痛感觉
鞋类评估
• 您应当查看患者所穿鞋子，查看其大小是否 合适。 大小不合适的鞋子或袜子可能会压 迫脚趾。 查看可能导致受伤的物品，例如 袜子系带太紧或袜子上的脊缝。 • 一般来说，鞋子打滑不能提供足够的支撑。 这样会挤压脚趾，导致脚底或边缘处受到高 压，从而导致溃疡。 如果患者病情已到 2 期或更高，而且还没看足科医生，您需要将 其转诊至足科医生处，获取专家建议。
统计资料
• I 型和 II 型糖尿病患者占英国截肢病例的 50%。 • 截肢后患者三年内死亡率为 50%。 • 2005 年英国估计有 4.7% （235 万）人口 患有 I 型和 II 型糖尿ห้องสมุดไป่ตู้2 。 • 估计其中 25% 的糖尿病患者尚未被确诊3 。 • 25% 的糖尿病患者可能在一生中某一时期发 生糖尿病足溃疡4 。
感觉
• 使用 10 g 单丝测试保护性疼痛是评估的一 个重要部分。 无保护性疼痛感觉的患者将 不知道自己脚部受伤或负荷过重区域受伤。 这会导致足茧及溃疡形成。 患者会继续用 已患溃疡的患足行走而无疼痛感。 对于无 保护性疼痛感觉的患者，您需要测试其足部 的两面、脚踝和脚趾。 避免在足茧区测试。 您需要放置单丝与皮肤呈 90°角，施力直 至单丝弯曲，此时向皮肤施加了 10 g 的压 力。
趾蹼浸渍是足癣的指征
• 最好包裹足部病变处并保持干燥，这样 可避免感染扩散，感染扩散会导致严重 后果，例如坏疽和截肢。 因此，您应当 建议患者不要令足部溃疡沾水，例如盆 浴或淋浴。 禁忌使用保持伤口湿润的敷 料。
足茧
• 存在足茧说明此处为高压和摩擦区。 不应 让足茧长得太厚，因为这可能会进一步发展 为溃疡。 足茧会形成斑块，而鸡眼则是较 小的独立区域。 • 您应当将所有患有足茧和鸡眼的患者转诊至 足科医生处做清除手术，这可预防今后发生 溃疡问题。 您应当劝阻患者自行清除足茧 和鸡眼，因为这样做很可能受伤。
• 确定分期后，治疗应当力求预防患足病情发展至下 一阶段。
评估
• 所有糖尿病患者应当每年进行一次足科 检查，作为定期检查和监测方案的一部 分8 。 • 您应依次流检查每只脚，观察足背、足 底、足中和外侧面、足跟、脚踝以及趾 间区域。 • 检查时，您需要特别注意观察以下情况：
皮肤改变
• 查看皮肤完整性，有无破损。 不要忽略任 何损伤，即使伤口很小。 您需要对所有损 伤进行分期和治疗。 • 神经性溃疡处常见皮肤干燥皲裂。 不要将 这些病征与湿疹和银屑病混淆，虽然在糖尿 病患者中这两种疾病可能同时存在。 • 静脉扩张提示为神经性糖尿病足。 皮肤萎 缩提示可能为神经缺血性糖尿病足。 其它 与糖尿病特定相关的皮肤病变为糖尿病性类 脂质渐进性坏死，其症状为肤色显著改变， 呈猪肝色。