中医内科学-泄泻

中医内科学—脾胃系病证
第七节 泄 泻
一、定义：
泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏 或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的 病证。
大便溏薄而势缓者称为泄 大便清稀如水而势急者称为泻 现临床一般统称泄泻。
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二、历史沿革
(一)病名 本病首载于《内经》，《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、
“飧泄”、“注下’’等病名。 宋代以后统称为泄泻。 （二）治法 李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法， 全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。 叶天士在《临证指南医案·泄泻》中提出久患泄泻，“阳明 胃土已虚，厥阴肝风振动”，故以甘养胃，以酸制肝，创泄 木安土之法。
泄泻的治疗大法为运脾化湿。
1、急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒 湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹 有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食 者，佐以消导。
2、久泻以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。 因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。中气下陷者，宜升提。久泄 不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久 泻不可分利太过，以防劫其阴液。若病情处于虚寒热兼夹 或互相转化时，当随证而施治。
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五、辨证论治
（一）、辨证要点
1、凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不 利者，多属实证；
2、凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。 3、粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒湿之证； 4、粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热证。 5、久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即
谷 反 为 滞
病 后
中肾 焦阳
脾 虚
体
虚不
虚 寒 足 13.10.2020
清 浊 相
泄 泻
混
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二、病机小结
基本病与肝、肾密切相关。 病理因素与湿邪关系最大，但可夹寒、夹热、夹滞。
生理情况下：
1、脾主运化，喜燥恶湿 2、大小肠司泌浊、传导 3、肝主疏泄，调节脾运 4、肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷
主证：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜 暖，泻后痛安，
兼证：形寒肢冷，腰膝酸软
舌脉：舌淡苔白，脉沉细。
证机概要：命门火衰，脾失温煦。
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2、久泻 （1）．脾胃虚弱证
主证：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒， 稍进油腻食物，则大便次数明显增加
兼证：面色萎黄，神疲倦怠
舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。
证机概要：脾虚失运，清浊不分。
治法：健脾益气，化湿止泻。
代表方：参苓白术散加减。
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（2）．肾阳虚衰证
病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志 等因素诱发。
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（二）、病证鉴别 1、泄泻与痢疾
不同
相同
泄泻
大便次数增加，粪质 稀溏，甚则如水样， 两者均为大便次数增 或完谷不化为主症。 多、粪质稀薄的病证
痢疾 腹痛、里急后重、便 下赤白脓血为特征。
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2．泄泻与霍乱
复发，多以脾虚为主； 6、泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁克脾之证； 7、五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。 8、泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证，预后良好； 9、泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄
滑脱不禁，均属重证。
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（二）、治疗原则
泄泻 大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。
两者 均大 便次 数增 多。
霍乱
上吐下泻并作的，来势急骤，变化迅速，病情凶险，起 病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化 之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐 下如米泔水；常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后， 津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻 剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰 之危候。
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三、病因病机
（一）、病因
1．感受外邪 2．饮食所伤 3、情志失调 4．病后体虚 5．禀赋不足
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二、病机
感 肠寒
受 中湿
外 湿困
邪 热脾
泻
由
饮 食 所 伤
食脾 湿胃 相失 和调
脾
阑
湿
门
脾
无
虚
能
湿
水 反 为 湿
情 肝脾
盛
分
志 郁胃
清
失 调
乘失 脾和
湿 由
泌 浊
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（三）、证治分类
1、暴泻
（1）、寒湿内盛证
主证：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣
兼证：兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛。
舌脉：舌苔白或白腻，脉濡缓。
证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。
治法：散寒化湿。
代表方：藿香正气散加减
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（2）．湿热伤中证
病理情况： 若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传 化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生 泄泻。日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦， 不能腐熟水谷，可成命门火衰之五更泄泻。
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四、诊查要点
（一）、诊断依据
1．以大便粪质稀溏为诊断的主要依据。 2．常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。 3．起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的
主证：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐， 气味臭秽。
兼证：肛门灼热，烦热口渴，小便短黄 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。 证机概要：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。 治法：清热利湿。 代表方：葛根芩连汤加减。
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（3）．食滞肠胃证
主证：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减 兼证：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食 舌脉：舌苔垢浊或厚腻，脉滑。 证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。 治法：消食导滞。 代表方：保和丸加减。
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（三）、相关检查
1、粪便检查比较重要，显微镜下粪检包括观察血细胞数及 病原体；粪便培养可找出病原菌等。
2、慢性泄泻可行结肠内窥镜、小肠镜检查；
3、慢性腹泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查， 以明确病变部位
4、腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病 的诊断。
5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也 可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。