眼外伤的急诊处理

•眼外伤的急诊处理
开封眼病医院
•眼外伤
➢概念：眼外伤(ocular trauma)是指眼球及其附属器受到外来的物理或化学性因素的侵蚀，造成眼组织性及功能性损害
➢目前儿童及青壮年单眼失明的主要原因之一
•眼外伤的临床类型
➢按致伤原因分类：
•机械性眼外伤（钝挫伤，穿通伤和异物伤等）
•非机械性眼外伤（热烧伤，化学伤，辐射伤和毒气伤等）
➢按损伤程度分类：
•轻度：指眼睑，结膜，角膜等表浅部位的擦伤及1度碱烧伤。

•中度：指眼睑，泪器，结膜的撕裂伤，角膜浅层的异物伤及2度碱烧伤。

•重度：包括眼球穿通伤，眼内异物，眼挫伤及3度碱烧伤
➢按其性质分类：
•开放性眼外伤：指眼球壁的全层裂开，包括眼球破裂伤，穿通伤及贯通伤等。

•闭合性眼外伤：包括眼挫伤及由此引起的球壁板层裂伤，非眼球壁的全层裂开。

➢眼外伤的病史采集是诊断及治疗的关键
➢根据病史有目的的检查，避免再损伤
➢疑有眼内异物应作CT及B超等影像学检查
➢外伤后的紧急处理，对减少眼组织损伤，挽救视功能极其重要。

•一、化学烧伤
➢概念：由化学物质引起的眼部损害称化学烧伤( chemical burn )
化学物质：固体、液体、气体
[常见病因和地点]
➢工厂、实验室和医院常见为强酸（Acid burn）或强碱（alkaline burn），生活中常见为石灰、化肥、洗涤剂等
•一、化学烧伤
[致伤原因和特点]
–酸烧伤：酸对蛋白有凝固作用
–稀酸引起眼部刺激症状
–强酸造成组织蛋白变性和凝固性坏死。

阻止致伤物向深层渗透，组织损伤相对较轻
•一、化学烧伤
[致伤原因和特点]
碱烧伤
➢常见致伤物为氢氧化钠、生石灰、氨水等。

碱能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后很快渗透到深层和眼内，使细胞分解坏死
➢碱破坏力强而持久，后果严重
•一、化学烧伤
[ 损伤程度]
决定于酸、碱的
•强度
•浓度
•接触时间
•一、化学烧伤
化学烧伤的程度和临床表现
轻度中度重度
眼睑充血红肿水疱或糜烂坏死呈灰白色
结膜充血水肿小片缺血坏死广泛缺血坏死
灰白色、血管闭塞
容易发生睑球粘连
角膜上皮脱落上皮全脱全层灰白色、瓷白色
水肿明显浑浊坏死脱落、溃疡形成
白色凝固角膜软化或穿孔
角膜缘角膜缘血管网血管网破坏缺血
部分缺血角膜干细胞功能丧失•一、化学烧伤
[ 酸、硷烧伤后遗症]
轻度：无明显并发症，视力多不受影响
中度：遗留角膜云翳或瘢痕，影响视力
重度：视功能和眼球丧失、眼部畸形
•一、化学烧伤
并发症和后遗症
眼睑：瘢痕畸形、闭合不全、睫毛乱生
结膜：干眼症、睑球粘连、假性翳状胬肉
角膜：云翳、白斑、新生血管、葡萄肿形成
泪器：泪溢、干眼症
眼球：虹膜睫状体炎症或坏死
白内障、青光眼
严重者可致眼内炎、眼球萎缩
•一、化学烧伤
[ 治疗]
1．现场急救：①争分夺秒，彻底清除致伤物
②镇静止痛
③预防感染
➢首次流水冲洗5 ~ 30分钟以上，以后间歇冲洗
➢中和剂治疗：酸烧伤用20%碳酸氢钠溶液
碱烧伤用3%硼酸溶液
➢医院处理：表面麻醉、反转眼睑、冲洗或去除致伤物
•一、化学烧伤
2．后继治疗
①抗炎：散瞳、预防感染：
➢抗炎：糖皮质激素局部或全身应用2~3周角膜溶解期
➢散瞳：1%阿托品点眼散瞳，减轻葡萄膜反应
➢预防感染：抗生素局部点眼
②胶原酶抑制剂的应用：大剂量维生素C全身应用和结膜下注射；2%枸橼酸钠，2.5%~4%半胱氨酸点眼；全身应用四环素类药物
•一、化学烧伤
2. 后继治疗
③预防睑球粘连：局部应用抗生素和糖皮质激素眼膏、隔离膜应用、睑球粘连
④促进组织活化：结膜下注射自血、肝素
3．手术处理
➢早期：坏死组织切除+ 羊膜移植+ 板层角膜移植
➢晚期：角膜缘干细胞移植，角膜抑制
•二、热烧伤
热烧伤（thermal burn）
[常见原因]
爆竹、沸水、热油、火焰、热蒸气、熔化的金属等
[临床表现]
眼睑：皮肤充血、红斑、水泡，严重者变性坏死
结膜：充血、水肿、凝固坏死-- 睑球粘连
角膜：白色浑浊、坏死、穿孔-- 眼球萎缩
•二、热烧伤
[治疗]
不用盐水冲洗、不需中和剂
1．轻度烧伤：一般数日内修复
➢镇痛：镇静、止疼剂，表面麻醉剂
➢预防感染：抗生素眼膏
➢促进上皮组织修复：贝复舒、速高捷
➢磺胺嘧啶银：粉、膏
•二、热烧伤
[ 治疗]
2. 重度烧伤
•①清除坏死组织：
•②预防感染：局部及全身应用抗生素
•③抗炎：全身应用皮质类固醇
•④促进组织修复：
•⑤组织移植：修补缺损或畸形
•眼辐射性损伤
➢光是一种辐射线能
➢电磁波谱：电离辐射、非电离辐射
➢电离辐射：波长愈短, 能量愈大, 穿透力愈大，
传播距离愈短
➢眼辐射损伤（radiational injury )来源：
战争：核辐射与激光
通讯：微波
医疗：紫外线、X线、γ线、β线、激光
•眼辐射性损伤
电离辐射的生物学效应
➢热损伤
➢光电损伤
➢离子损伤
电离辐射损伤的潜伏期
➢红外线：热效应和烧伤－－立即
➢紫外线：光电损伤－－－－数小时
➢X线、γ线：离子损伤－－数周或数月
•红外线眼辐射性损伤
➢ 1.5 µ~400 µ远红外线引起角膜损伤
➢760~1.4 µ近红外线可损伤晶状体和视网膜
➢红外热辐射性白内障：
见于吹玻璃和炼钢高炉工人：防护镜
➢日光性视网膜脉络膜烧伤：
黄斑区视网膜脉络膜烧伤：眩光、眼前黑影、畏光、光幻觉、单色或双色盲–中心暗点•三、紫外线损伤
紫外线损伤(ultraviolet injury)
[ 常见原因] 引起电光性眼炎的紫外线波长在320~250 nm，280 nm对角膜损伤最大
• 1. 电焊弧光：电光性眼炎(electric ophthalmitis)
• 2. 紫外线灯照射:
• 3. 长时间高原雪地行走、沙漠行军或航海：
太阳光中紫外线大量反射进入眼部-- 雪盲
(snow blindness) •三、紫外线损伤
紫外线损伤(ultraviolet injury)
[发生机制]
•紫外线作用于角膜表面细胞
DNA化学键断裂，双螺旋结构破坏
染色体溶解--核破裂- 细胞死亡脱落
•三、紫外线损伤
[ 临床表现]
• 1. 潜伏期：4h--8h
•2．自觉症状：双眼同时出现剧烈疼痛、异物感、
畏光、流泪、眼睑痉挛，可有头痛、闪光幻
视或视物不清
• 3. 体征：眼睑红肿、球结膜充血水肿、角膜知觉减退
荧光染色裂隙灯下见：
角膜表面密集小点状、或弥漫着色
•三、紫外线损伤
[治疗]
•1．止疼：1%的卡因表面麻醉，同时镇静剂
•2．涂抗生素眼膏，双眼包。

•3．促进角膜上皮愈合：素高睫、贝复舒
•4．乳汁的作用：
①适当的温度和酸碱度；②稀释和缓冲作用；
③润滑和保护膜作用；④促进角膜上皮修复作用
病程：6h-24h内症状减轻，2天内上皮修复
•三、紫外线损伤
[ 预防]
➢防护面具:
➢防紫外线眼镜：滤过紫外线
玻璃中：加入铈、铁、钴和镉的氧化物吸收紫外线
镀金属膜发射紫外线
➢UV分为A、B、C三种
UV－A波长320－380nm UV－B波长280－320nm
UV－C波长100－280nm
•四、机械性眼外伤
角膜异物
以铁屑.煤屑.植物刺.爆炸伤多见
•[症状] 外伤史，异物感.疼痛.
畏光.流泪.眼睑痉挛。

•[治疗] 表麻下剔除，包扎伤口，预防感染.
•四、机械性眼外伤
结膜挫伤
•[症状]结膜挫伤后可出现结膜下出血、水肿、结膜伤口。

伤后应仔细检查以除外巩膜裂伤。

•[治疗]小创口不需缝合，结膜下出血者早期可用冷敷，48小时后改为热敷。

角膜挫伤
•[症状]角膜上皮擦伤有明显疼痛、畏光和流泪等症状，伴视力减退,上皮缺损区荧光素着色.
•[治疗]可涂抗生素眼膏,贝复舒眼膏后包扎，促进上皮愈合。

角膜挫伤
•[症状]角膜基质水肿、增厚及混浊，后弹力层皱褶。

因角膜急剧内陷，内皮层和后弹力层破裂所致。

•[治疗]可用糖皮质激素滴眼液点眼，必要时用散瞳剂。

虹膜睫状体挫伤
•[症状]瞳孔括约肌损伤出现外伤性瞳孔扩大，瞳孔不圆，光反射迟钝或消失。

•[治疗] 外伤性瞳孔扩大，轻者能恢复或部分恢复，虹膜根部离断时，可行虹膜根部缝合术。

外伤性前房出血
根据出血所占据的前房容量可分为3级。

➢少于1/3为Ⅰ级
➢介于1/3~2/3为Ⅱ级
➢多于2/3为Ⅲ级
大量出血，眼压升高，角膜内皮细胞损害会引起角膜血染。

外伤性前房出血
•[治疗]
①患者取半卧位休息，包扎双眼。

②应用止血剂和糖皮质激素。

③活动瞳孔，防止粘连。

④注意观察眼压变化。

⑤积血吸收欠佳需及早行前房穿刺冲洗
晶状体损伤
外力可使晶状体悬韧带全部或部分断裂。

•[症状] 晶状体全脱位时：
•可向前脱入前房或嵌顿于瞳孔区，引起继发性青光眼和角膜内皮损伤。

•向后脱位入玻璃体，出现前房变深。

晶状体损伤
•[症状]晶状体部分脱位，瞳孔区可见部分晶体的赤道部, 主要变现为视力下降。

•[治疗]无严重视力下降及并发症的晶状体不全脱位，应注意观察。

晶状体脱入前房或嵌顿于瞳孔区引起继发性青光眼者，应立即手术摘除
角膜穿通伤
•[症状]伤后出现眼痛、畏光、流泪及不同程度视力减退。

➢角膜创口较小且规则，常可自行闭合。

➢创口大，不规则，常有虹膜脱出及嵌顿，前房变浅或消失，可有前房积血，可伴有晶状体或眼后段损伤。

巩膜穿通伤
[症状]
➢较小的巩膜伤口，伤口表面仅见结膜下出血。

➢大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤及出血，愈后差。

1. 穿通伤的急诊处理
[治疗]
①棉签或棉球去除碎屑、异物，禁忌冲眼。

②对脱出眼内容物，切勿去除或送入眼内。

③可滴抗生素眼水，原则上不用眼膏。

④可口服或静滴抗生素预防感染。

⑤应用破伤风或止痛药，禁用吗啡以免呕吐。

⑥包扎患眼，预防感染，转上级医院治疗。

2. 穿通伤的治疗
[治疗]
①清创缝合：葡萄膜脱出者尽可能恢复。

伤口近瞳孔区，缝合时避开角膜中心。

伤口尽量对和整齐，达到水密或气密。

组织缺损时，可行结膜瓣掩盖。

①1-3周后行白内障或玻璃体手术
视网膜震荡与挫伤
•[症状]眼球钝挫伤后，后极部出现一过性灰白色视网膜水肿，中心反射消失，视力下降，称视网震荡。

•在伤后3~4周水肿消退，视力恢复较好，视力明显减退，称为视网膜挫伤。

视网膜震荡与挫伤
[治疗]
•可试用糖皮质激素、神经营养药、血管扩张剂、维生素类药物治疗。

•视网膜脱离者，应及时手术。