抗生素合理使用培训

抗生素合理使用

—抗生素专项整治培训

红河州第四人民医院药剂科

杨金有

一、背景介绍

1.超级细菌的产生

近期一种可抵抗绝大多数抗生素的耐药性超级细菌NDM-1在英美印度等国家小规模爆发，这种细菌其实是一种特殊的酶，它能够进入大多数细菌的DNA 线粒体中存活，使细菌产生广泛的耐药性，因这种细菌最初是在前往印度进行医疗旅行的整容者和外科手术者身上发现，又被西方媒体称为“新德里”细菌。其实耐药型的细菌并非新事物，它们一直存在并且随着人类滥用抗生素而进化出强大耐药性，在这场特殊博弈中，人类是超级细菌的幕后推手。

解读超级细菌：超级细菌是一切耐药菌的统称。超级细菌不是一个细菌的名称，而是一类细菌的名称，这一类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括产超广谱酶金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药结核杆菌、耐药肺炎杆菌、耐药绿脓杆菌等。

金黄色葡萄球菌是著名的超级细菌，超级细菌中最著名的一种是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（简称MRSA），MRSA现在极其常见，可引起皮肤、肺部、血液和关节感染，当年弗莱明偶然发现青霉素时，用来对付的正是这种细菌。但随着抗生素的普及，某些金黄色葡萄球菌开始出现抵抗力，产生青霉素酶破坏青霉素的药力。MRSA的耐药性发展非常迅速，在1959年西方科学家用一种半合成

青霉素（即甲氯西林）杀死耐药的金黄色葡萄球菌之后仅隔两年在英国就出现了耐甲氯西林金黄色葡萄球菌，而到了上世纪80年代后期，MRSA已经成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一（被列为世界三大最难解决的感染性疾病首位），在全球范围内目前被证实对MRSA还有效的仅只有万古霉素。

最新出现的超级细菌叫NDM-1，英国卡迪夫大学、英国健康保护署和印度马德拉斯大学的医学研究机构在一些曾去印度接受过外科手术的病人身上发现一种特殊的细菌。发表在医学专业杂志《针刺》上的文章指出，这种细菌名为新德里金属β内酰胺酶-1(NewDelhimetallo-β-lactamase 1，简称NDM-1)，这种细菌含有一种罕见酶，它能存在于大肠杆菌的DNA中从而使其产生广泛的抗药性，人被感染后很难治愈甚至死亡。NDM-1的复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，在现在滥用抗生素的情况下，是非常危险的一种超级细菌。

抗生素成为超级细菌的推手

超级细菌NDM-1几乎可以跨越不同的细菌种类，也就是说它可以广泛存在于各种细菌的DNA线粒体中。在各种细菌中的NDM-1超级病菌是以DNA的结构出现，因此被称为质体，也就是它使各种病菌拥有传播和变异的惊人潜能。“超级细菌”可广泛传播。

超级细菌NDM-1可跨越不同的细菌种类，它可广泛存在于各种细菌的DNA线粒体中。它可以在细菌中自由复制和移动，从而使这种病菌拥有传播和变异的惊人潜能，对除替加环素和多黏菌素之外的所有抗生素都有抗药性。2009年英国发现NDM-1感染病例的增加，其中包括一些致死病例，其中大部分的NDM-1感染都与曾前往印度等南亚国家旅行或接受当地治疗有关。在英国研究的37个病人中，至少有17人曾在过去1年中前往过印度或巴基斯坦，他们中至

少有14人曾在这两个国家接受过治疗，包括肾脏移植手术、骨髓移植手术、透析、生产、烧伤治疗或整容手术等。不过，英国也有10例感染出现在完全没有接受过任何海外治疗的病人身上。目前研究发现，携带NDM-1的大肠杆菌感染，会导致大部分患者出现尿路感染和菌血症。

抗生素的滥用塑造了超级细菌，青霉素的发现和提纯是人类历史上最伟大的发现之一。自1941年青霉素应用于临床后，人们相继发现了上万种抗生素，有200余种应用于临床，抗生素的广泛应用挽救了无数生命，时至今日抗生素仍然是治疗感染不可缺少的武器。然而随着抗生素的广泛使用，导致部分细菌对这些武器产生防御功能（耐药性）。抗生素使用较为集中的医院是培养超级细菌MRSA 的温床。细菌无声地在患者、医护人员、患者间播散，并可存在于人体达数月之久。美国联邦疾病控制与预防中心曾报道，1975年182所医院MRSA占金黄色葡萄球菌感染总数的2.4%，1991年上升至24.8%，至2008年上升至65.4%。耐药菌株既可由感染病人带入医院，也可因滥用抗生素在医院内产生。而超级细菌NDM-1就是从印度的整形和外科医院患者中传播开来。

抗生素的中国式滥用，中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大国：年产抗生素原料约21万吨，出口3万吨，其余18万吨留给自己用（包括医疗与农业使用），人均年消耗量138克左右（美国仅13克）。据统计，每年因抗生素滥用导致医疗费用增长800亿元，仅超前使用第三代头孢菌素，全中国一年就多花费7亿多元人民币，中国：每年8万人因滥用抗生素死亡。

2010年8月WHO公布：全球细菌耐药普遍，82%的细菌耐药是由滥用抗生素所致。目前我国抗菌药物耐药率居高不下，院内感染前5位的致病菌耐药情况不断恶化，“超级耐药菌”临床分离率日益攀升。这表明，现有药物对付超级耐药

病菌越来越难，每年至少8万人死于滥用抗生素所致的耐药菌感染。据2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74％。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22％～25％。中国的妇产科长期以来都是抗生素滥用的重灾区，上海市长宁区中心医院妇产科多年的统计显示目前青霉素的耐药率几乎达100%。而中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。

据1995-2007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染占18%-21%，也就是说80%以上属于滥用抗生素，每年有8万人因此死亡。中国7岁以下儿童因不合理使用抗生素致耳聋多达30万，占聋哑儿童的30%至40%，而一些发达国家只有0.9%。住院感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。这些数字是我国滥用抗生素位居世界首位的铁证。

中国式滥用抗生素背后的800亿利益链，药物的不合理使用、对耐药的后果认识不足，是耐药率居高不下的主要原因，中国虽然已于2004年和2009年分别颁布了《抗生素临床应用指导原则》及《关于进一步加强抗菌药临床应用管理的通知》，但医疗机构对于上述指南及法规的执行仍不到位。有关统计数字显示，近几年用药前10位的一半是抗生素。其中一个重要原因，就是医院过度追求经济利益——抗生素销售在药店收入中是大头，至少占据30%江山。据统计，每年因抗生素滥用导致医疗费用增长800亿元，仅超前使用第三代头孢菌素，全中国一年就多花费7亿多元人民币。

在中国，最常见的现象是患者点菜样的要求医生开抗生素。大部分医生会为