盆底功能训练

-------------正常体位重力轴向 -----------------妊娠体位重力轴向
妇科手术引起的盆底损伤
• 子宫切除术后
– 压力性尿失禁
– 阴道前、后壁脱垂 – 穹隆脱垂
• 子宫根治术后
– 压力性尿失禁
– 充盈性尿失禁
– 盆底器官脱垂
产后尿失禁
• 孕期妇女25%-55%有尿失禁症状 • 产后3个月存在尿失禁34.3% • 一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5年 SUI产病率19%；初产后3个月内有尿失禁者，5 年后仍然存在SUI者 92%
– Ⅱa类纤维和Ⅱb类纤维：浅层肌
盆底肌肌力下降的临床表现
• 盆底深层肌纤维
– Ⅰ类肌力↓的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体 位性持续漏尿 – Ⅱ类肌力↓的表现：咳嗽、大笑、运动、运动等动作 时的漏尿
• 盆底浅层肌纤维Ⅰ类肌力↓
– 表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿 急、尿频
Mechanical, Electrical and physiological Properties of Muscle Fibres
5 级：肌肉收缩有力，能持续对抗探头压力达五秒或以上，完成五次以上
盆底肌康复训练的要点
• 学习识别并有意识地控制盆底肌肉
• 掌握正确的方法（避免腹肌收缩） • 根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度 和类型）进行有针对性、个体化的训练 • 循序渐进、适时适量、持之有恒
盆底肌肉训练（kegel训练）
– 60 岁以上老年妇女 SUI 患病率高达 26.7％
• 国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）
– SUI 发病率分别为 9.1～16.3%和 18.5％ – 老年妇女 SUI 发病率高达 29％
电刺激和生物反馈技术意义
• 欧美等发达国家和地区，近年运用电刺激和生物反馈技术， 对产后42天的妇女进行常规盆底肌肉康复训练，以唤醒盆
如何进行正确的盆底训练
• 手法训练
• 排尿时中止尿流的方法
• 辅助器具
• 生物反馈和低频电刺激的辅助 切记：不要收缩腹肌
生物反馈治疗
• 采用模拟的声音或视觉信号 • 反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态
• 患者或医生了解盆底锻炼的正确性
• 获得正确的、更有效的盆底训练方法
• 有效率60-70%
1类纤维生物反馈
肌肉纤维的机械的，肌电生理学的特征
Ⅰ类纤维 特征 疲劳度 Ⅱ类纤维a Ⅱ类纤维b 相位纤维b +++
紧张性纤维 紧张—相位性纤维a + ++
收缩力
收缩时间 神经传导速度 最小频率 肌肉痉挛时频率
2g
100ms 60~80m/s 8Hz 33Hz
10g
50ms 80~100m/s 20Hz 40Hz
50g
• 粪失禁（fecal incontinence, FI）
• 性功能障碍（sexual dysfunction） PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一
压力性尿失禁（SUI）流行病学调查
• 国外大样本压力性尿失禁(SUI)流行病学调查显示
– 12.5％妇女患有 SUI(stress urinary incontinenc)
改善尿道、肛门括约肌的功能
• 适应症： 轻-中度尿失禁
轻度子宫、膀胱、直肠脱垂
术前术后的辅助治疗 改善性生活质量 产后盆底康复 • 无副作用及并发症
盆底肌纤维类型
• Ⅰ类纤维：强直收缩，长而持久，不易疲劳
– 耻骨-阴道肌和耻骨-直肠肌70% – 耻骨-尾骨肌90%
– 髂骨-尾骨肌68%
• Ⅱ类纤维：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳
2类纤维生物反馈
生物反馈治疗
• 阴道直肠压力球囊 • 阴道直肠肌电图探测仪
电刺激作用（Electrostimulation）
• 唤醒本体感受器 • 肌肉被动锻炼 • 抑制膀胱逼尿肌收缩
• 镇痛
• 促进局部血液循环
肌纤维刺激参数
• Fibres I : 8~33 Hz, larg.imp.320~740µs, R=T, 10-15 mn 1类常用：20Hz, larg.imp.500µ R=T, 10-15 mn s,
• Fibres IIa : 20~50 Hz, larg.imp.160~320µs, R=2T,10 mn
IIa类常用：50Hz, larg.imp.200µ R=T, 10 mn s, • Fibres IIb : 40~80 Hz, larg.imp.20~160µs, R=3T, 5 mn IIb类常用：70Hz, larg.imp.50-90µ R=T, 5 mn s,
肥胖与尿失禁
• 尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖
– 体重指数增加每5个单位，尿失禁的危险性增加60%
• 在尿失禁危险因素中，肥胖因素是危险性最高的
因素
Brown et al. 1996,1999
盆底缺陷的概念
• 阴道前壁脱垂
– 尿道膨出
– 膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）
• 阴道顶端缺陷
女性盆底功能障碍的防治策略
• 加强宣教及生活方式干预 • 重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防 • 尽量减少医源性的盆底组织损伤 • 普及和推广产后康复治疗 • 重视子宫切除术后盆底康复治疗
盆底功能康复技术
• 盆底肌肉训练（kegel训练）
• 生物反馈辅助的盆底肌肉训练
• 低频电刺激
• 膀胱训练（行为治疗）
– 子宫脱垂、阴道穹隆脱垂
• 阴道后壁脱垂
– 肠疝、直肠膨出
阴道前壁脱垂（膀胱膨出）
Grade IV
直肠膨出
阴道穹隆膨出
压力性尿失禁的评估
尿失禁病史 尿垫试验
既往病史
排尿日记
体检
膀胱尿道造影
尿动力学检查
棉签试验
应力状态时棉签 角度变化超过30度， 表明有尿道下移
产后早期的盆底损伤
• 阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱
– 产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平 – 34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底
• 盆底神经的损伤
– 会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长
• 对尿道控尿机制的影响
– 尿道关闭压力降低
– 有效尿道长度缩短
FischHale Waihona Puke Baidur W,B
Elia G，Berghmans A，1993
盆底肌肉训练方法（kegel训练）
• 做缩紧肛门阴道的动作
• 每次收紧不少于3秒后放松
• 连续做15-30分钟
• 每日进行2-3次，或每日做150-200次
• 6-8周为1个疗程
• 4-6周患者有改善
• 3个月明显效果
盆底肌肉训练（kegel训练）
• 目的：加强盆底肌肉
肛提肌腱弓
(Arcus tendineus levator ani)
盆底损伤的原因
• 妊娠 • 阴道分娩 • 绝经 • 长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）
妊娠盆底动力学改变

虚线
正常体位时，人体正常生理弯曲使腹腔 压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨
实线
妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起， 向下突出，使重力轴线向前移，使腹腔压 力和盆腔脏器重力指向盆底肌肉，加上子 宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受 压中，而逐渐松弛
完全性膀胱测压
膀胱最大测压容积
充盈期
Pdet Pves
Pabd
Q EMG FD ND SD UR 排尿期
压力性尿失禁分度
轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少 每周发作2次
中度：尿失禁发生在快步行走等日常活动时
重度：在站立位时即发生尿失禁
Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL) used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q) Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996
• 随意控制能力的训练及A3反射的训练
• 场景反射（条件反射）的训练
• 腹部与盆底肌肉收缩协调性训练
12个反射
•充盈阶段：A类有4个反射 •排尿预备阶段：B类有2个反射 •排尿阶段：C类有5个反射 •排尿完成阶段：D类有1个反射
盆底电刺激
• 34%完全治愈，32%明显改善
Galloway NT，1999
盆底电刺激原理及方法
• 原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性刺 激或神经肌肉的直接刺激，加强肌肉强度
• 方法：每次20-30分钟
1周1~2次
6~10周为1疗程
盆底康复治疗的原则
• 先训练Ⅰ类纤维，提高综合肌力
• 在Ⅰ类纤维肌力达到三级以上才开始Ⅱ类纤维的 训练
• 整体肌肉功能增强（Ⅰ类+Ⅱ类）
底的神经及肌肉，使阴道及盆底功能有效地恢复到产前状
态 • 从而预防并减少了盆腔器官脱垂及尿失禁等盆底功能障碍 性疾病的发生 • 大大提高了妇女生活质量
• 降低医疗资源开支
盆底解剖
骨盆
髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨
盆底筋膜组织
耻骨宫颈筋膜 直肠阴道筋膜
盆底肌肉
肛提肌 髋肌
盆筋膜腱弓
肛提肌腱弓
坐骨耻骨支 (Ischiopubic ramus)
• 家庭功能康复器
第一届国际尿失禁咨询委员会ICI建议的SUI诊疗原则
• 盆底康复(pelvic floor rehabilitation，
PFR)为尿失禁首选的基本治疗方法。
• 目的：改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压 力性尿失禁。 • 优点：
– 并发症少
– 风险小
– 尤其适合老年患者 – 大部分患者可减轻症状
盆底肌肉训练（kegel训练）
• 1948年由Arnold Kegel 首次提出 • 有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主 性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量 • 可用手法操练 • 为最传统的非手术治疗方法
实际操作
盆底肌肉训练（kegel训练）
• 使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善
– 轻度尿失禁患者，68%明显改善 – 重度尿失禁患者，13%明显改善
30ms 90~130m/s 40Hz 80Hz
毛细血管
需氧性
+++
+++
++
++
+
+
厌氧性
去极化时间
+
320~740us
++
160~320us
+++
20~160us
盆底肌肉肌力分级
一类纤维：叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分级
IC级：探头提示不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩还是病人不懂 收缩 1 级：能提示到肌肉轻微收缩波（蠕动），但不能持续 2 级：能明显看到肌肉收缩波，但仅能持续两秒，能完成两次 3 级：肌肉收缩能是探头向上向前运动，持续三秒，能完成三次 4 级：肌肉收缩有力，能抵抗探头压力，持续时间可达四秒，能完成四次
坐骨支 Ischial ramus 闭孔 (Obturator foramen)
坐骨棘 Ischial spine
坐骨结节
截石位观
Ischial tuberosity
肛提肌
(Levator ani muscles )
髂尾肌 (Iliococcygeus)
耻尾肌 (Pubococcygeus) 耻骨直肠肌 (Puborectalis)
盆底肌肉 (muscles of pelvic)
梨状肌 (Piriformis)
坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus)
上面观
闭孔内肌
Obturator internus
盆筋膜腱弓(白线) (Arcus tendineus fasciae pelvis)
耻骨宫颈筋膜
(pubocervical fascia)
上面观
-------------耻骨阴道肌 (pubiovaginus) -------------耻骨直肠肌 (Puborectalis )
髂骨尾骨肌 (iliococcygeus) ---------坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus)------------
--------------耻骨尾骨肌 ( Pubococcygeus
女性盆底功能障碍性疾病防治与展望
广州医学院第一附属医院
妇产科 张晓薇
Email: xwzhang813@163.com
女性盆底功能障碍性疾病
（pelvic floor dysfunction，PFD）
• 盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP） • 尿失禁(urinary incontinence,UI )