以社区为基础的健康照顾讲义(规培)

四、社区诊断的主要内容
(六）管理与政策诊断 1.现有社会经济发展政策和社区卫生政策、发展 政策。 2.政策受益面及实际覆盖面和受损面及实际覆盖面 3.卫生防病资源及可利用的状况分析 4.现有社区卫生服务的组织能力与管理能力 5.现有和需要制定的慢性病防治政策和管理现状
四、社区诊断的步骤
1、确定所需要的信息：社会人口学；流行病学；环 境与行为；教育与组织；管理与政策。
5 .执行该方案 以基层医疗单位为主，动员社区力量，实施 方案 动员社区卫生服务中心 街道卫生科
四、COPC的实施步骤
6. 评价实施情况 1)社区人群糖尿病知识、知晓率 2)糖尿病人管理率、控制率 3)糖尿病并发症发生率 4)高危人群预防控制情况 7.重复步骤3～6
实施过程
社区的界定和特征
4.疾病负担状况 不同病因的潜在减寿数；残疾生存年；伤残调整 寿命年；残疾现患率；伤残调整期望年。
四、社区诊断的主要内容
（二）流行病学诊断 5.社区特殊健康问题 损伤与中毒；生活质量；心理健康状况；疾病的社 会、家庭负担。 6.卫生服务需求与群众满意度 例：某社区通过医疗需求的问题调查，找出居民 急需的及时方便快捷的就医服务，因此该社区卫生 采用了“以医疗切入的服务模式。
项
目
1、对
象
2、主要问题
3、基本方法
4、资料来源
5、目的与结果
社区诊断
社区人群（健康人及病人）及其背景
事件、状况
人口统计方法、卫生统计方法、 流行病学方法、行为测量法
社区相关文献 居民反映情况 社区居民健康档案 日常社区卫生工作记录 专项社区调查
社区筛检
明确社区主要健康问题及可用资源 找出社区健康问题的影响因素
一、社区的定义
世界卫生组织1978年在关于初级卫生保健 国际会议报告中指出：“所谓社区，它是以 某种经济的、文化的、种族的或某种社会的 凝聚力，使人们生活在一起的一种社会组 织”。
社区是宏观社会的缩影，可大可小 有共同的利益，需要相互支援。
有共同的服务，如交通、学校、市场等 面临着共同的问题：卫生、教育、环境等 有共同的需要：生活、心理和社会的。
一、COPC的定义
COPC是指在基层医疗中，重视社区、环境、 行为等因素与个人健康的关系，把服务的范 围由狭小的临床医疗扩大到流行病学和社区 的观点来提供照顾。是一种将社区和个人的 卫生保健结合在一起的系统策略。
COPC是基层照顾的一种模式，它是把 以个人为单位、治疗为目的的基层医疗 与以社区为单位、重视预防保健的社区 医疗相结合的基层照顾工作。
（一）社会诊断 1.社区特点 （1）社区的类型：居民社区、企业社区等 （2）地形、地貌、地理位置 （3）自然资源 （4）风俗习惯 （5）宗教状况及其影响程度
四、社区诊断的主要内容
（一）社会诊断 2.人口学特征
静态人口 人口数量与密度、人口构成动态人 口人口增长率、构成变化率
3.社会经济状况
四、社区诊断的主要内容
按社区性质可分为： 城市社区 农场社区 集镇社区
六、社区组织
社区组织是一个帮助社区确定社区的问题 和目标，动员资源、并采取一定的策略达 到社区人群共同认可的目标的全过程。这 个概念已经把社区建设的概念包括在内。
六、社区卫生服务
是指由全科医生为主体的卫生组织或机构所 从事的一种社区定向的卫生服务
2.社区是个人及其家庭健康和疾患的重要背景 3.以社区为服务范围要求全科医生同时关心求
医者、未求医的病人和健康的人，只有这样， 才能更有效的维护社区全体居民的健康。
七、 实施COPC的意义
4．只有通过提供以社区为范围的服务，才能合 理利用有限的卫生资源，并在动员社区内外医 疗和非医疗资源的基础上，最大限度地满足社 区居民追求健康生活的要求
社区参与
监测干预 的影响
制定干预计划
COPC: Health Care for the 21st Century, Rhyne et al, 1998
确定社 区卫生 问题
四、COPC的实施步骤
1.定义社区 2.确定单位 3.社区诊断 4.目标确定 5.执行方案 6.评价实施 7.重复步骤
第二节 以社区为基础的基层照顾
一、COPC的定义
以社区为基础的基层照顾 （Community—Oriented Primary Care，COPC）的尝试开始于二十世纪五 十年代，Sidney L. Kark总结他在南非和 以色列的开业经验，提出COPC的概念，并 将之应用于实践中，发现效果显著。
四、COPC的实施步骤
调查发现： —居民前3位死因 脑卒中、冠心病、恶性肿瘤（肺癌、肝癌为主） —社区40以上人群 高血压患病率为18%，管理率45% 糖尿病患病率为13%，管理率为32%
四、COPC的实施步骤
调查发现： —社区门诊病人就医的前3位原因 上呼吸道感染、骨性关节炎、配药
四、COPC的实施步骤
经分析，社区的主要健康问题是： —居民对糖尿病的知识知晓率低（8%） —脑卒中死亡率高
社区健康状态的评价及主要健康问题的确定， 除全科/家庭医生和基层医疗单位人员外， 有时需与流行病学专家、社区医学专家以及 社区行政机构如居委会等配合。
四、COPC的实施步骤
4 .确定优先解决的问题并制定解决方案 如：确定普及糖尿病预防保健知识为优先解 决的问题。
确定解决问题的顺序，制订社区卫生 计划
病人诊断
个体（病人） 症状、体征
病情分析、临床推 理
询问病史 体格检查 实验室检查
确定所患疾病的名 称
找出病因 制订治疗保健方案
三、社区诊断的原则
科学性原则 全面性原则 可行性原则 因地制宜原则 逐步实施原则 成本效益的原则
四、社区诊断的主要内容
四、社区诊断的主要内容
（四）教育与组织诊断 4.慢性病防治工作中需要依靠的主要组织、机
构是哪些、理由是什么？ 5开展慢性病防治工作会遇到阻力组织、机构
是哪些、理由是什么？ 6.卫生防疫机构、防病机构、人员的现状分析
四、社区诊断的主要内容
（五）社区中医工作情况诊断 1.社区中医药服务机构 2.社区从事中医药工作人员情况 3.社区居民对中医药需求情况 4.社区居民中医体质分类情况
（二）流行病学诊断 1.传染病、慢性非传染性疾病、各类伤害的死亡
率、死因构成和死因顺位，婴幼儿死亡率， 孕产妇死亡率。
2.人口动力学角度分析人群中的主要健康问题 及分布特征、人均期望寿命。
四、社区诊断的主要内容
（二）流行病学诊断 3.居民疾病现患情况人群慢性病现患率及其顺位； 两周患病情况分析；年龄、性别不同病因住院率 与平均住院天数和就诊率与门诊量排序。
六、实施COPC关键要素
目标社区的界定 与社区一起进行需求和资源评估 选择优先干预问题 设计干预计划
六、实施COPC关键要素
明确目标产出 测量计划的进展 按需调整计划 与人共同分享计划的进展与成功
七、 实施COPC的意义
1.只有通过提供以社区为范围的服务，才能全面 了解人类健康问题的性质、形态和公众的就 医行为
四、社区诊断的主要内容
（三）行为与环境诊断 1.社区居民关于慢性病的知识、态度、行为现
状。 2.常见与慢性病有关的危险因素分布现状 3.自然环境、地理、地貌等 4.工作、生活环境、居住条件、卫生设施、饮
水、工作环境的污染等
四、社区诊断的主要内容
（四）教育与组织诊断 1.社区事务行政管理组织、机构及其功能分工 2.教育与文化环境 3.各种组织、机构之间的关系如何 分析
六、社区卫生服务
是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导 下，以基层卫生机构为主体，合理使用社区资 源和适宜技术，以人的健康为中心，以家庭为 单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年 人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人、低收入 居民为重点，以解决社区主要问题、满足基本 卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、 康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的， 有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基 本卫生服务。
3级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握 所定义社区90%以上的居民的个别健康状况， 针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏 有效的预防策略。
五、 COPC的5个发展等级
4级：对社区内每一居民的基本资料均能 建立档案，掌握个人的健康问题，采取有 效的预防保健和治疗疾病的措施，建立社 区内健康问题收集的正式渠道和评价系统， 具备解决问题的能力和协调管理社区资源 的能力。
是一个人们聚集一起通过政治行为共谋变化 的社会单位。
三、社区的构成要素
社 区
三、社区的构Βιβλιοθήκη 要素社区的构成可概括为五个基本要素： （1）人群 （2）地域 （3）生活服务设施 （4）特有的文化背景、生活方式和认同意识 （5）一定的生活制度和管理机构
五、社区的分类
按社区性质可分为： 生活社区 :彭浦新村 张江镇 功能社区：中医药大学 火车站地区 特殊社区：“老年村”、劳改农场
第五讲 以社区为基础的健康照顾
第一节 社区的概念
试分析以下结构是否属于社区
上海市中医药大学 龙华医院 彭浦新村小区 劳改农场 火车站地区 张江镇
一、社区的定义
早在1881年，德国学者F.Tonnies曾定 义社区是以家庭为基础的历史共同体，是血 缘共同体和地缘共同体的结合。
我国著名社会学家费孝通给社区下的定义是： 社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会 组织（机关、团体）聚集在某一地域里形成 一个生活上相互关联的大集体。
ＷＨＯ社区 人口在10～30万 面积在5～50km2 我国一般以最基层一级人民政府所辖范围
（即农村乡镇、城市街道）为一个社区。
二、社区的特点
是一个维持自身运行能满足基本需求的功能 单位；
是一个与其他机构可以相互交流，即形成社 会互动的单位；
是一个在诸如风俗习惯、文化背景或某种特 征方面具有一致性的单位；
5．只有提供以社区为范围的服务，才能有效地 控制各种疾病在社区中的流行
6．提供社区规划性的医疗保健服务是提高基层 医生的服务能力和服务效益的理想途径，也是 实施全民健康保险的基础。
第三节 社区诊断
一、社区诊断的定义
社区诊断是一个通过客观的科学方法对社区主 要健康问题和影响因素，以及与这些问题有关 的社区内的组织结构、政策和资源现状进行确 定的过程。社区诊断是科学制定社区卫生服务 计划、组织社区保健的前提。
成了社区诊断工作小组 明确开展此次社区诊断的目的、规定需要什么
信息、资料 界定所调查的社区及人群
四、社区诊断的步骤
2.信息的收集：
整理与分析现有资料(现有统计资料、临床诊疗 记录、社区调查、社区筛检)
定性方法收集资料(专题小组讨论、访谈、咨询) 定量方法收集资料(抽样调查、普查) 摄影法。
二、 COPC的特点
人群基础上的特定社区 利用流行病学的方法确定社区的需要 干预计划包括个人和人群 服务提供者的多重角色 社区参与决策
三、COPC的基本要素
一个基层医疗单位（如社区卫生服务咨中心） 一个特定的人群（社区） 一个确定及解决社区主要健康问题的过程。
四、COPC的实施步骤
一、社区诊断的定义
社区诊断的基本内容包括三个方面：
1. 发现社区主要健康问题，并根据问题的 严重性 排出优先解决的顺序；
即发现问题、确定优先
2. 诊断出影响社区健康的主要原因；
即原因分析
3. 提供制定社区卫生服务计划的资料（如 目标人群的人口学特征、社区资源）
即提供资料
二、社区诊断与个体临床诊断的比较
五、COPC发展的5个等级
0级：无社区概念，不了解所在社区的健康 问题，只对就医的病人提供非连续性的 照顾.
1级：对所在社区的健康统计资料有所了解， 缺乏社区内个人的资料，根据医生本人 的主观印象来确定健康问题的优先顺序 及解决方案。
五、COPC发展的5个等级
2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解， 有间接调查得到的二手资料，具备评价和 计划的能力。
1 .定义社区及社区人群的范围 如：上海市浦东新区上钢街道内某小区
2 .确定主要负责的基层医疗单位 如：该小区社区卫生服务站。 基层医疗单位是COPC的基本要素，是 COPC的主要执行者
四、COPC的实施步骤
3 .用流行病学的方法评价社区或人群的健 康状态，找出主要的健康问题-“社区诊断” 例如，通过调查有下列发现： —该社区人口19，947人，男性55%， 女性45%，65岁及以上人口7.8%。