腹内疝影像学诊断

a
b c
a:enhanced axial CT scan of upper abdomens suggest presence or right-side paraduodenal hemia :distended small-bowel loop with airfluidlevel protrudes behind second portion duodenum. b:arrowhead,herniated loops. c:arrow,superior mesenteric artery located at anterior margin or neck of hernial sac.
Winslow孔(网膜孔)疝



为小肠或其他脏器经Winslow孔疝入网膜囊内，为先天性，约占全部 内疝的8%。 Winslow孔（网膜孔）为一正常解剖结构，位于小网膜游离缘后方， 上界为肝尾叶，下界为十二指肠上部，前界为肝十二指肠韧带及其内 走行的胆总管、肝固有动脉及肝门静脉，后界为腹膜覆盖的下腔静脉， 网膜囊借此孔与腹膜腔其余部分相通。此型疝约2/3疝内容物只包含 小肠，剩余1/3尚可包括盲肠和升结肠，偶有胆囊、横结肠及网膜疝 入。 临床多为中年患者，典型表现为突发的严重、进展性腹痛及肠梗阻体 征，也可因疝内容物压迫胃而产生相应症状，偶见因疝内容物压迫胆 总管导致的黄疸或胆囊扩张。症状发作前常有腹内压增高，如分娩、 排便等。 平片典型表现为上腹胃后内方有聚集的局限性含气肠袢，伴小肠梗阻。
不同类型腹内疝的临床和影像学表 现

十二指肠旁疝 此型为最常见类型，约占 全部内疝的53%。与其他类型内疝不同， 十二指肠旁疝的发生有性别倾向，男性发 病率约为女性的3倍。包括左侧及右侧两种 亚型，其中前者常见（约占3/4），二者临 床表现相似，均为先天性疝，有疝囊，但 胚胎学发育病理基础却不同 。
Axial CT scans demonstrate bowel whin the bowel loops interposed between the stomach and pancreas ,some mass effect on the posterior stomch wall ,thickened bowel wall,and engorged mesenteric vessels.
腹内疝影像诊断
腹内疝定义


腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜 正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹 腔内的某一解剖间隙 。 其发病率低(约0.2%~0.9%)，为小肠梗阻一少见 病因（约5.8%）。然而，腹内疝易并发肠绞窄或 缺血，致死率高（>75%），因此早期诊断和手术 治疗至关重要，但由于缺乏特异性症状及体征， 且多与性别和年龄无关，其术前诊断困难
根据疝的结构
可按有无疝囊分为真疝和假疝 。 脏器疝至另一个腹膜囊隐窝，具有疝囊而 称真疝。 先天性腹内假疝指肠管经大网膜、肠系膜 裂孔疝入的内疝，而后天性腹内疝均为假 疝。

A:paraduodenal 十二指肠旁 B:foramen of winslow 网膜孔 C:intersigmoid 乙状结肠间的 D:pericecal 盲肠周围 E:transmesenteric 肠系膜缺口疝 F:retroanastomotic 吻合口后间隙
左侧十二指肠旁疝
为小肠肠袢经Landzert’s陷窝（十二指肠旁 隐窝）向后下疝至十二指肠升段的左侧， 可达左侧结肠系膜深面。 Landzert’s陷窝位于十二指肠升段的左后方， 前界为覆盖走行于陷窝左侧的肠系膜下静 脉及左结肠动脉升支的腹膜皱襞，认为其 形成与发育中降结肠系膜的先天性缺损有 关
盲肠周围疝示意图
盲肠周围疝
A:single anteroposterior radiograph from barium enema study shows retrograde filling of herniated distalileum(arrow) as loop of ileum pass posterior to cecum(C) through defect ileocecal. B:arrowhead, small bowel loops .asterisk,cecum
根据发生原因


腹内疝又可分为先天性和后天性两类： 先天性：是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜附着异常 等先天性因素所致腹膜隐窝大而深，腹膜、网膜或肠系膜 存在缺损，或Winslow孔过大，肠管可经此疝入。包括十 二指肠旁疝、Winslow孔疝、部分乙状结肠周围疝、部分 盲肠周围疝、部分经肠系膜疝等 是指后天因素如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的 异常孔隙，肠管可经此疝入。包括部分经肠系膜疝、吻合 口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等。
A:axial contrast-enhanced CT scan in 11-year-old boy shows small-bowel loops(arrow) between stomach and pancreas. B: A:axial contrast-enhanced CT scan in 28-year-old man shows small-bowel loops(white arrow) behind pancreas(P) black arrow indicates stomach .
A: contrast-enhanced CT scan of the upper abdomen shows a saclike mass of dilated jejunal loops between the pancreatic head (P) and stomach.The descending mesocolon(D) and stomach are displaced laterally.The dilated inferior mesenteric vein is located at the anterior border of the encapsulated loops. B:CTscan obtained 20mm a shows crowed and engorged mesenteric vessels(arrow) at the fossa of Landzert(L) 。J(jejunal loops),S(stomach),arrowhead(the inferior mesenteric vein )
右侧十二指肠旁疝

为小肠肠袢经Waldeyer’s陷窝（十二指肠结肠系膜隐窝） 疝至十二指肠降段后下方，可达右侧结肠系膜深面。 该陷窝位于十二指肠降段下方、肠系膜上动脉后方，为空 肠系膜起始部的缺损，认为与胚胎发育中中肠旋转异常有 关，见于小于1%的人群。 临床表现与左侧十二指肠旁疝相似，可表现为慢性食后痛。 消化道造影显示位于十二指肠降段后下方的由小肠肠管聚 集而成的较大且固定的卵圆形团块。
右侧十二指肠旁疝
A:abdomen reveals presence of large right-side paraduodenal hemia marked by clustering encapsulation of small bowel loops in right midabdomen. B:arrowhead,superior mesenteric artery.
Winslow孔(网膜孔)疝 立位平片
Winslow孔(网膜孔)疝CT表现


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门腔静脉间隙、胃与胰之间多发充气的肠袢，管腔内可见 气液平面，朝向Winslow孔的肠袢逐渐变尖呈“鸟嘴征”， 且肠系膜血管拉直、进入网膜孔内，胃受压向前移位。 如果胃结肠韧带或肝胃韧带存在缺损，疝入网膜囊内的肠 管可再次疝入腹膜腔，此时易致肠绞窄、缺血。因盲肠及 胆囊可疝入，所以必须确定二者的位置，以防漏诊。 Winslow孔疝的影像学表现常与左侧十二指肠旁疝相似， 二者之间重要的鉴别点为后者有包绕疝入肠管的膜性结构， 而前者则无；此外前者疝入点相对较高，且位于脊柱的右 侧，前方有肝门，而后者疝入点相对较低，且位于脊柱的 左侧，前方有肠系膜下静脉及升结肠动脉左支，而横结肠 受压向下移位更多见于左侧十二指肠旁疝。
腹内疝的分型

根据发生位置 Meyers提出的腹内疝传统分型已 被广泛接受，包括十二指肠旁疝（53%）、盲肠 周围疝（13%）、Winslow孔疝（8%）、经肠系 膜疝（8%）、乙状结肠周围疝（6%）、吻合口 后方疝（5%）[1]。此外尚有较少见的经网膜疝及 发生在盆腔的膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、 Douglas疝等。

左侧十二指肠旁疝示意图
左侧十二指肠旁疝


临床上，病人常表现为慢性食后腹痛、恶心，症状可追溯 至儿时。十二指肠旁疝易自行缓解，症状间断发作。 消化道造影检查中，表现为左上腹十二指肠升段左侧的小 肠肠袢聚集成团，可致远端横结肠、十二指肠空肠曲向下 移位，压迫胃后壁使其呈锯齿状。 CT可更清楚显示疝入肠袢的位置，可位于Treitz韧带左侧、 胃与胰腺之间，或胰腺后方，或横结肠及左侧肾上腺之间， 肠系膜血管的改变包括供应疝入肠段的肠系膜血管向疝口 处拉伸、纠集、扩张充血，肠系膜下静脉及左结肠动脉升 支位于疝囊颈前界并可向左侧移位。
C:CT scan of the midabdomen shows the inferior mesenteric vein(arrowhead).This vessel is a landmark for the inferior mesocolon.Which is located at the anteromedial border of the encapsulated jejunal loops(J). D:diagram(coronal view) of the surgical findings shows that the fossa Landzert is 4cm in diameter(arrowhead)

右侧十二指肠旁疝示意图
CT表现


右中腹部一簇小肠肠袢被膜性结构包绕所形成的 团块，可见肠梗阻表现 。 血管的改变包括肠系膜血管充血，肠系膜上动、 静脉的空肠支环绕至主干的右后方，以供应疝入 的空肠，还可见肠系膜上动脉、右结肠静脉位于 疝囊颈的前界，且受推压向前移位。 还可发现其他发育异常如肠系膜上静脉位于腹侧 或左侧，或无十二指肠水平段，从而有利于此型 疝诊断。
E:unenhanced axial CT scan in 35-year-old men show envidence of small-bowel obstruction of herniated contents as multiple loops of dilated small bowel(arrow)with fluid-fluid levels noted. D:缆绳征
盲肠周围疝


约占全部内疝的13%，可为先天性或后天性 。 盲肠周围的腹膜皱襞形成四个不同的隐窝，分别为位于升结肠内侧回 肠上方的回盲上隐窝，回盲部下方的回盲下隐窝，盲肠后下方的盲肠 后隐窝，以及位于盲肠外侧的结肠旁沟，肠管可向以上4个隐窝疝入。 临床表现为反复发作的剧烈右下腹痛，易与肠炎性疾病、阑尾病变或 其他原因导致的肠梗阻相混淆，临床诊断难。 平片示小肠梗阻及位于盲肠后外方扩张的回肠袢，消化道造影示回肠 位置异常，斜位及侧位显示回肠固定在盲肠的后外方。 CT表现为盲肠及升结肠后外方的一簇固定扩张的小肠肠袢，可占据 右结肠旁沟，可见肠梗阻征象，盲肠受压向前内方移位。
C:axial contrast-enhanced CT scan in 36-year-old man shows small-bowel loops(arrow) displaying inferior mensteric vein(arrowhead) to left . D:coronal construction of contrast-enhanced CT deta set in 28-year-old man shows small-bowel loops between transverse colon(T) and left adrenal gland(arrow).