最新上消化道出血护理查房ppt课件

护理诊断
• 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。 • 活动无耐力：与血容量减少有关。 • 黑便：与上消化道出血有关。 • 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 • 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。 • 潜在并发症：窒息
护理措施
体液不足
(3)患者不能手术，又无条件进行内镜治疗。
病情观察
1. 严密观察生命特征注意患者血压、体温、脉搏、呼吸的变化，消化道大出 血可导致失血性休克。 2．观察出血情况估计出血量。消化道出血>60 ml可出现黑便，呈柏油样，有 腥臭。当患者有头昏、心悸、乏力、脉速提示出血量在400 以上。可出现暗红 色或鲜红色便，呕血与黑便的颜色与出血量和速度有关。如呕血呈鲜红色或有 血块，提示出血量大，速度快 . 3．观察尿量大量出血后，全身循环血量及肾血流量减少，可引起尿量减少， 故应严格记录尿量及输液量。 4．观察血容量大出血患者出血时往往皮肤湿冷。面色苍白，口唇发绀，毛细 血管再充盈时间延长，说明灌注不足。前额、四肢出汗合并苍白，提示有再次 出血的可能，应立即报告，及时治疗。
（3）观察患者静脉充盈情况、皮肤温暖与否、指甲色泽、 每小时尿量和一些实验室检查如血红蛋白、红细胞 计数等。
继续出血或再出血的判断
（1）反复呕血或黑便次数增多，粪质变为稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变 为暗红色，伴肠鸣音亢进。
（2）周围循环衰竭经补液输血而未见明显改善，或好转后又恶化，经快速补液 输血，但中心静脉压暂时恢复又再下降。
>5mmHg或24小时血红蛋白浓度下降>20g/l)的新鲜呕血及/或黑便。再出血应 经内镜证实。
治疗
• 治疗要点：采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗
失血性休克；给予止血治疗。
• 完善检查 • 禁食 • 抑酸：兰索拉唑 • 补液支持：维容，葡萄糖，乐凡命 • 监测血压 • 止血
治疗
（3）胃管抽出物有较多新鲜血。 （4）Hb浓度，红细胞计数和压积不断下降，网织红细胞计数持续升高，在尿量
正常情况下尿素氮持续或再次升高。 （5）第一次出血量大者容易发生再出血，呕血为主者较便血为主者再出血机会
多。 （6）门脉高压患者原有脾肿大，在出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复提示可
能出血未止。
出血严重程度的评估
例图
临床表现
1.呕血与黑粪 上消化道出血的特征性表现 2.失血性周围循环衰竭 程度与出血量及速度有关 3.氮质血症 血液中的蛋白质的消化产物在肠中被吸收引起 4.发热 一般不超过38.5℃。 5.贫血和血象变化 急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白
浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4小时以上 才出现贫血。上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后 2～3天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。
①密切观察患者病情，监测生命体征，遵医嘱予心电监护，床边备三腔管。适 当控制补液速度，避免液体过快输入引起门脉压力增高诱发再次出血。
②观察患者神志、尿量的变化，有无休克的早期征兆，如肢端湿冷、面色苍白 等。
③观察有无呕血、黑便情况及其颜色、性质、量、次数。 ④遵医嘱应用制酸、止血药物，做好用药指导。 ⑤嘱患者卧床休息，加强巡视，及时发现患者的自觉症状。 ⑥如有呕血，应将患者的头转向一侧，避免窒息。污染被服应随时更换，以避
（四）手术治疗 保守治疗无效，可采取手术，把食管胃底静脉的主 干结扎，或采用更高级的“门体静脉分流术”，降低曲静脉内的
压 力，从而减少出血机会。
Байду номын сангаас
双气囊三腔管
(1)由门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，出血量大，药物治疗效 果欠佳者。
(2)食管胃底静脉曲张破裂出血反复发生，但又不能立即手术，用此管压迫止 血等待手术。
上消化道出血护理查房
前言
• 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆
等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出 血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表 现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是 常见的急症，病死率高达8%～13.7%。
免不良刺激。 ⑦大量出血时及时备血，备好抢救用物及药物，积极抢救护理
护理措施
活动无耐力
①加强巡视，关心病人，了解病人的需求。 ②嘱家属陪护，病人卧床休息，填妥相关的风险告知单，并予床栏保护。 ③做好各项基础护理及时满足病人的合理需求。 ④遵医嘱予营养支持，增加营养的摄入。
护理措施
黑便
①观察患者排便情况，大便的色、质、量。加强腹部体征的 观察，如有异常及时通知医生。 ②及时处理呕吐物及排泄物避免造成对患者的视觉刺激。 ③遵医嘱应用三腔管、止血药等。
止血措施 1. 药物止血
（1）去甲肾上腺素或凝血酶加入冷开水中分次口服或胃管注入。 （2）洛赛克或奥克静脉推注。 （3）生长抑素静脉缓慢滴注。其作用减少内脏血流,降低门静脉压。 （4）其他止血药的使用：如氨甲环酸、止血敏、心得安等。 2. 三腔管双气囊压迫止血
适用于食道胃底静脉曲张破裂出血者 3. 纤维内窥镜下直视止血
估计出血量
（1）血压，脉搏与出血量关系
收缩压（mmHg）脉搏（次/分）估计出血量（ml）程度
＞100
90
200
轻
80 ~ 90
100左右
500 ~ 1000
中
＜70
＞100
＞1000
重
估计出血量
（2）观察呕血、黑便的量、性质、次数及速度。 大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml以上 出现黑便提示出血量50~70ml以上 呕血为胃内储血量达250~300ml 解咖啡色大便提示出血量200ml 柏油便提示出血量为500~1000ml
△呕血是指呕吐鲜红色血液。 △呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。 △黑粪是指排出柏油样大便。 △便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量
上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者。 △再出血是指伴发休克(脉率>100次/分，收缩压<100mmHg、中心静脉压下降