消化性溃疡及其药物治疗

消化性溃疡及其药物治疗

消化性溃疡（peptic ulcer ）主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃粘膜的Meckel 憩室均可发生消化性溃疡。绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。在人群中的发病率平均为

8 ～10 ％左右，不同地区和民族之间的发生率差别很大。近年来溃疡病的治疗进展较快。H 2 受体拮抗剂的问世是溃疡病治疗上的里程碑，质子泵抑制剂的应用，进一步提高了疗效。胃粘膜保护剂如硫糖铝、前列腺素 E 等，开辟了另一治疗途径。抗幽门螺杆菌的治疗，使溃疡病可能得到根治。

" 发病机理

消化性溃疡的发生是由于对胃、十二指肠粘膜有损害作用的攻击因素与自身防御和修复的保护因素之间失去平衡的结果。另外个体的神经和内分泌反应，遗传差异（如O 型血占本病患者40 ％）都可影响二者之间的平衡。

（一）攻击（损伤）因素

1. 幽门螺杆菌（Helicobacter pylori ，Hp ）感染

近十多年来的大量研究充分证明，Hp 感染的消化性溃疡的主要病因。Hp 凭借其毒力因子作用，在胃型粘膜（胃和有胃化生的十二指肠）定植，诱发局部炎症和免疫反应，损伤局部粘膜的防御/ 修复机制；另一方面，Hp 感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。这两方面的协同作用造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。其毒力因子包括使Hp 能够在胃型粘膜定植的因子和诱发组织损害

的因子两大类，一些因子兼有两方面作用。空泡毒素（VacA ）蛋白和细胞毒素相关基因（CagA ）蛋白是Hp 毒力的主要标志，毒力因子还包括尿素酶、脂多糖、酯酶等。

2. 胃酸和胃蛋白酶

消化性溃疡的最终形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消

化所致，这一概念在“ Hp 时代”仍未改变。而胃酸是主要因素，因为胃蛋白酶只有在胃酸的环境下才有活性，并与胃酸一起发挥致溃疡作用。胃酸由胃体部的壁细胞所分泌，其主要成分是盐酸，壁细胞分泌酸受壁细胞膜上三种受体的影响：①组胺H 2 受体；②乙酰胆碱受体；③促胃液素受体。三种受体相应的刺激物分别是组胺、乙酰胆碱和促胃液素。这三种物质都能单独地促使胃酸分泌，但主要还在于联合的刺激作用，使壁细胞的泌酸能力达到最强程度。

3. 药物因素

糖皮质激素与非甾体类抗炎药（NSAIDs ）均被认为与消化性溃疡的发病有关。

4. 胃动力学异常

部分胃溃疡患者胃排空慢，胃液停留时间长，粘膜易受损伤；而部分十二指肠溃疡患者胃排空快，胃酸很快进入十二指肠，侵蚀粘膜。

5. 其他因素

情绪因素：恐惧、焦虑是诱因，情绪紧张导致迷走神经兴奋，作用于壁细胞使胃酸分泌增加；烟、酒的刺激也是影响因素之一。

" 保护（修复）因素

1. 胃粘膜抵抗能力——胃粘膜的屏障作用

（ 1 ）粘液屏障：粘膜表面上皮细胞能分泌粘稠液体及HCO3 －，呈碱性，粘滞而具有弹性的胶性保护层。可使H + 在粘液层中弥散系数降低，减少其弥散到胃壁。同时大分子物质如胃蛋白酶完全不能通过，因而胃壁上皮细胞表面可保持中性，不受胃蛋白酶和酸的侵蚀。

（ 2 ）粘膜屏障：粘膜上皮具有旺盛的再生修复能力。胃粘膜屏障是一种表面活性物质，能抗拒酸、胃蛋白酶的消化作用。胆酸及NSAIDs 能破坏此屏障，可引起胃炎及溃疡。

2. 粘膜丰富的血流供应，保持上皮细胞的完整失血、休克等所致的应激性溃疡与粘膜缺血抵抗力下降诱关。

3. 前列腺素（PG ）

胃粘膜不断合成和释放内源性前列腺素，对胃肠道粘膜有明显的细胞保护作用，可以通过刺激粘液和HCO 3 －的分泌，增进血流，加强上皮细胞的再生及抗胃酸分泌等起到综合保护作用。

4. 表皮生长因子（EGF ）

EGF 对多种组织有促进增殖和刺激DNA 合成的作用。研究表明，正常人血清、唾液中的EGF 含量均高于胃、十二指肠患者，提示EGF 分泌低下可能与消化性溃疡的发病有关。

目前一般认为，胃溃疡的发病以保护因素的减弱为主；而十二指肠溃疡的发病则与攻击因素的增强为主。

" 临床表现

表现病程呈慢性经过，一般为几年，多则十余年甚致几十年。其间可有发作与缓解相交替，常由于精神过度紧张、情绪波动、饮食失调，或服用与溃疡发病有关的药物而诱发。在寒冷季节容易发作，每次发作可持续数周至数月。

（一）疼痛

1. 疼痛的部位和性质：大部分病人有上腹部疼痛症状，疼痛的部位常位于上腹中部、偏左或右。位于胃体和贲门下的溃疡呈现在前胸下部或左上腹部疼痛；十二指肠球后溃疡疼痛可出现于右上腹和脐的右侧；发生在胃或十二指肠球部

的后壁溃疡可出现以后背疼痛为主的临床表现。疼痛症状虽大致反应溃疡病灶所在的位置，但并不准确可靠。疼痛性质可为隐痛、钝痛、胀痛或烧灼样痛，剧痛者较少，一般不放射，范围比较局限。疼痛多不剧烈，可以忍受。有的患者仅有饥饿样不适感。

2. 疼痛的节律性：与进食有一定的关系。十二指肠溃疡常在两餐之间和夜间出现，进食后可以减轻；胃溃疡疼痛多出现于餐后1 小时左右，其节律性不如十二指肠溃疡明显，夜间疼痛症状也比十二指肠溃疡轻和少见。

3. 疼痛的周期性：疼痛呈反复周期性发作，十二指肠溃疡比胃溃疡更为明显。疼痛往往持续数日、数周或数月后，继以数月乃至数年的缓解，而后又复发。一年四季均可复发，但以秋末至春初气温较冷的季节更为常见。相当多的患者经反复发作进入慢性病程后，失去上述疼痛的节律性和周期性特征。

（二）其他症状

患者可有返酸、流涎、恶心、呕吐、嗳气、消化不良、便秘、失眠、多汗、缓脉等症状。返酸、流涎是由于贲门松弛和迷走神经兴奋所致。呕吐不是溃疡病的常见症状，胃溃疡较十二指肠溃疡者多见，幽门管或近幽门溃疡伴有痉挛时可有呕吐，常反映溃疡具有高度活动性。如大量呕吐酸酵宿食，则提示有幽门梗阻。病程较长者可有体重减轻和贫血。