冠心病用药

动脉粥样硬化形成
危险因素
• 高血压 • 血脂异常 • 糖尿病 遗传因素 年龄 性别
• • • •
吸烟 不良饮食习惯 心理社会因素 饮食结构
分型
1.无症状性心肌缺血型:无症状 ,心电图提示 2.心绞痛型:发作性胸骨后疼痛， 由一过性心 肌供血不足引起 3.心肌梗死型：缺血症状严重， 为冠状动脉闭 塞导致心肌急性缺血坏死
冠心病用药
——《冠心病合理用药指南》2016年卫计委
万建伟
2016年12月26日
定义：
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状 动脉粥样硬化使管腔狭窄、 痉挛或阻塞导 致心肌缺血、 缺氧或坏死而引发的心脏病， 统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病， 简称冠心病， 归属为缺血性心脏病， 是动 脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型
药物治疗
减轻症状、改善缺血药物
预防心机梗死、改善预后药物
药物治疗
一、减轻症状、改善供血药物
目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类： β受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙离子拮抗剂 减轻症状及改善缺血药物应和预防心肌梗死及死亡的药 物联合应用。 β受体阻滞剂同时有两方面作用。
1、β受体阻滞剂
选择性 β1 受体阻滞剂： 美托洛尔、比索洛尔、 阿替洛尔 非选择性 β1 受体阻滞剂：普萘洛尔 非选择性 β 受体阻滞剂 ：阿罗洛尔和拉贝洛尔 机制: β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢 心率，减弱心肌收缩力，降低血压，以减少心肌耗氧量，可 以减少心绞痛发作和增加活动耐量。
2Omg 40－6Omg
每日2次口服 每日1次口服
3、钙离子拮抗剂
• 钙离子拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌 耗氧量起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以 冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药 物。 • 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作 为初始治疗药物
3、钙离子拮抗剂
• 地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴 有房颤或房扑的心绞痛患者。不应用于已有严重 心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合 征患者。
4、其他药物治疗
• 1、改善代谢性药物：曲美他嗪通过调解心肌能源底物， 抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及 左心功能，缓解心绞痛，可与β受体阻滞剂联用，常用剂 量60mg/d。分三次口服。 • 2、尼可地尔是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类药物具有 相似药理特性，对稳定性心绞痛可能有效。常用剂量为 6mg/d，分三次口服。
• 为达到更好的降脂效果， 在他汀类药物治疗基础上， 可加用胆固醇 吸收抑制剂依折麦布（ ezetimibe） 10 mg/d。高 TG 或 LDL-C 水平增高 的高危患者可考虑联用降低 LDL-C 的药物和一种贝特类药物（ 非诺贝 特） 或烟酸类药
• 使用他汀类药物时，应严密监控转氨酶及肌酸激酶等生化指标。及时 发现药物可能引起的肝脏或肌病，尤其是采用强化治疗时，更应该注 意监测药物的安全性。
β受体阻滞剂使用
使用β受体阻滞剂从小剂量并逐步增至最大耐受剂量 用药后要求静息心率降至 55 ～ 60 次 / 分，严重心绞痛患 者如无心动过缓症状， 可将心率降至50 次 / 分 如无禁忌证， β 受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治 疗药物 禁忌症：伴有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结 功能紊乱、有明显的支气管痉挛、支气管哮喘的患者禁用 β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁症是相对禁忌症， 慢性肺心病可谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。无固定 狭窄的冠脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜使用 β受体阻滞剂，应首选CCB。
2、硝酸酯类药物
• 舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时缓解症状 用药物，也可用于活动前数分钟使用，以减少心绞痛发作。 长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而用于 慢性长期治疗。
• 每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的 发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷 贴片白天敷贴，晚上除去。缓控释剂型？ • 不良反应：头痛、面色潮红、心率反射性增快、低血压 （服用短效硝酸酯类药物时更明显）。严重的主动脉狭窄 或肥厚性梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类 药物。因硝酸酯类药物能降低心脏前负荷和减少左室容量， 能进一步加重左室流出道的梗阻程度，而严重的主动脉瓣 狭窄患者可因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成 晕厥的危险。
2.老年人抵抗力较弱，对外界环境变化比较敏 感，冬天寒冷，引起身体其他疾病如风湿病、过敏性 疾病、呼吸道疾病、皮肤疾病等的发作，都会增加心 脏的负担， 3.天气寒冷，人们的生活方式改变，如活动减 少，膳食结构改变。
治疗
治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗
非药物治疗
• （一）血管重建治疗： • 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。
• 对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。适用 于药物不能控制症状；无创检查提示较大面积心肌存在危险；手术治 疗成功率高且相关并发症、死亡率在可接受范围内；与药物治疗相比 患者更倾向于手术治疗，且已向患者充分告知治疗后可出现的相关风 险的。
• （二）顽固性心绞痛的非药物治疗(1)外科激光血运重建术 ；(2)增强 型体外反搏；(3)脊髓电刺激。 • 适用于药物治疗难以奏效又不适于血管重建治疗的难治性慢性稳定性 心绞痛。
改善预后的药物
• 1.抗血小板聚集药物 • 所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司 匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹 林(Ⅰ类推荐,证据水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可 改用氯批格雷作为替代治疗（ Ⅱa类推荐，证据水平B) 。
斑块破裂/血管受损
内皮下胶原暴露
血小板粘附、聚集
现状
• 心脑血管病夺命居各种疾病之首 • 死亡 350万人/年（相当于9590人/天;400 人/小时;1人/10秒钟） • 全国心脑血管病患者2.9亿人
动脉粥样硬化形成示意图
危险因素 内皮细胞损伤 血小板吸附 生长因子大量释放 SMC转移到血管 内膜并在此增殖 脂质浸润
泡沫细胞形成 结缔组织合成
常用钙离子拮抗剂药物剂量
药品名称 常用剂量 服用方法
硝苯地平控释片 氨氯地平 非洛地平 尼卡地平 贝尼地平 地尔硫卓片 地尔硫卓缓释片 维拉帕米 维拉帕米缓释片
30-60mg 5-10mg 5-10mg 40mg 2-8mg 30-90mg 90-180mg 40-80mg 120-240mg
1/日口服 1/日口服 1/日口服 1/日口服 1/日口服 1/日口服 1/日口服 1/日口服 1/日口服
常用β受体阻滞剂
药品名称 常用剂量 服药方法 选择性
普奈洛尔 美托洛尔 美托洛尔缓释片 阿替洛尔 比索洛尔 阿罗洛尔
10－20mg 25-100mg 50-200mg 25－50mg 5-l0mg 5-l0mg
每日2-3次口服 每日2次口服 每日1次口服 每日2次口服 每日1次口服 每日2次口服
非选择性 β1选择性 β1选择性 β1选择性 β1选择性 α、β选择性
硝酸甘油
舌下含服 喷雾剂 皮肤贴片
0.5 -0.6 mg 0.4 mg 5 mg 10一30m 20-40 mg
一般连用不超过3次，每次 相隔5min
硝酸异山梨酯
普通片 缓释片或胶囊
l5min内不超过1.2mg 每日1次，注意要定时揭去 每日3-4次口服 每日1－2次口服
单硝酸异山梨酯 普通片 缓释片或胶囊
• 稳定性心绞痛合并慢性心衰患者必须应用长效钙 拮抗剂时，建议选择氨氯地平或非洛地平。 • 不良反应：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是 所有钙拮抗剂的不良反应。低血压也时有发生， 头痛、头晕、疲乏无力也可能发生。
3、钙离子拮抗剂
• 当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂 治疗效果不满意时，将长效钙拮抗剂换为或加用 长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类药 物应避免耐药性产生。
2、硝酸酯类药物
• 硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌 需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。
• 硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率 增快，因此常联合负性心律药物，如β受体阻滞剂 与非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞痛。联合 用药的抗心绞痛作用优于单独用药。
常用硝酸酯类药物剂量
药物名称 使用方法/剂型 剂量 用法
3.调脂治疗:
• 由 TC ＜ 4.68 mmol/L（ 180 mg/dl）开始， TC 水平与冠心病事件的发 生呈连续的分级关系， 最重要的危险因素是 LDL-C。 多项随机双盲的 一级或二级预防临床试验表明， 他汀类药物能有效降低 TC 和 LDL-C 水平， 并因此减少心血管事件。 他汀类药物治疗还有延缓斑块进展、 稳定斑块和抗炎等有益作用。 稳定性冠心病患者 LDL-C的目标值应＜ 2.60 mmol/L（ 100 mg/dl）。 对于极高危患者 [ 确诊冠心病合并糖尿 病或急性冠状动脉综合征（ acute coronary syndrome， ACS） ]， 治疗 目标应为 LDL-C ＜ 1.8 mmol/L（ 70 mg/dl）。
减轻症状、 改善缺血的药物治疗建议
• （ 2） Ⅱ a 类 ： 当使用长效 CCB 单一治疗 或联用 β 受体阻滞剂治疗效果不理想时， 将长效 CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或 尼可地尔， 使用硝酸酯类药物应注意避免 发生耐药性（ 证据水平 C）。 • （ 3） Ⅱ b 类 ： 可使用改善代谢类药物曲 美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物 不能耐受时的替代治疗（ 证据水平 B
• 钙拮抗剂与β受体阻滞剂联用： β受体阻滞剂可减 轻二氢吡啶类钙拮抗药引起的反射性心动过速， 非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫卓和维拉帕米可作 为β受体阻滞剂有禁忌患者的替代药物，但非二氢 吡啶类钙拮抗药与β受体阻滞剂联用能使传导阻滞 和心肌收缩力的减弱更加明显，老年人、已有心 动过缓或左室功能不良的患者要避免使用。
噻氯吡啶
氯吡格雷
ADP受体 拮抗剂
ADP
肾上腺素 胶原 凝血酶
血小板活化 （GPⅡb/Ⅲa受体处于 与纤维蛋白原结合状态） GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂
整合素 替洛非班
阿司 匹林
环氧化酶 抑制剂
血栓TXA2
阿昔单抗
2、β受体阻滞剂
• β受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无 禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(Ⅰ类推荐,证据 水平A)。心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(Ⅰ类推荐,证据水 平A)。 • β受体阻滞剂的使用剂量应从个体化，从小剂量开始，主 机增加剂量，以心率＞50次/分为宜。
常用β受体阻滞剂
药品名称 常用剂量 服药方法 选择性
普奈洛尔 美托洛尔 美托洛尔缓释片 阿替洛尔 比索洛尔 阿罗洛尔
10－20mg 25-100mg 50-200mg 25－50mg 5-l0mg 5-l0mg
每日2-3次口服 每日2次口服 每日1次口服 每日2次口服 每日1次口服 每日2次口服
非选择性 β1选择性 β1选择性 β1选择性 β1选择性 α、β选择性
4.缺血性心肌病型：长期慢性心肌缺血或坏死导致心肌纤 维化， 表现为心脏增大、 心力衰竭和心律失常。
5.猝死型：突发心搏骤停引起的死亡
最新Байду номын сангаас类
• 慢性冠脉病
• 急性冠脉综合征ACS
冠心病的两个发病高峰期：一是每年的11月～1月， 第二个高峰是每年的3月～4月。
原因：1、天气寒冷，引起血管收缩、痉挛，
减轻症状、 改善缺血的药物治疗建议
（1） Ⅰ类 ： • ①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（ 证据水 平 B） ； • ②使用 β 受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量， 选择 的剂型及给药次数应可以 24 小时对抗心肌缺血（ 证据水 平 A） ； ③当不能耐受 β 受体阻滞剂或 β 受体阻滞剂作为初始 治疗药物效果不满意时， 可使用 CCB（ 证据水平 A）、 长效硝酸酯类药物（ 证据水平 C） 或尼可地尔（ 证据水 平 C） 作为减轻症状的治疗药物 ； • ④当 β 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时， 联用长效二氢吡啶类 CCB 或长效硝酸酯类药物 （ 证 据水平 B） ； ⑤合并高血压的冠心病患者可应用长 效 CCB 作为初始治疗药物（ 证据水平 B）