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7
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
❖ RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步 找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅 仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系 统化的问题处理过程，包括确定和分析问题 原因，找出问题解决办法，并制定问题预防 措施。
❖ 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
9
RCA的好处
为防止类似事件的再次发生，医院必须进行 根本原因分析： ❖ 对已发生的事件要进行深入的调查 ❖ 查明、了解和强调不良事件的潜在原因，如：
文化环境 职工教育和人员编制 信息管理 沟通 环境设置
10
RCA的核心价值
❖ 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人 执行上的咎责。
❖ 找出预防措施的工具。 ❖ 避免未来类似事件再发生。 ❖ 最终成果要产出可行的「行动计划」。 ❖ 营造安全文化的过程之一。
不良事件医疗处置而非原
有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常已
发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的
介入而使伤害未真正发生
14
冰山理论
❖ Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失)
❖ Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害)
5
瑞士奶酪理论
基本思想
❖ 凡事只要有可能出错，那就一定会出错，或者可以说所有 的漏洞只要有可能同时出现，那他们就一定会同时出现。
❖ 任何一次事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成 事故的必然因素。
❖ 每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的，如果 每个环节都存在一个漏洞，即上一个环节提供的输出存在问 题而下一个环节把关不严，就有可能发生事故。
根本原因分析(RCA)
Root Cause Analysis
田雪
1
RCA起源
RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。 1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的 国家实验室对核反应堆操作研究的审查， 促使RCA在核工业及政府核武器研究领域 得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA 根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、 煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
❖ No harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害)
❖ Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)
15
ＲＣＡ进行阶段
❖ 第一阶段 个案发生过程（What happened） ❖ 第二阶段 近端原因为何（What were the
2
RCA起源
❖ RCA 根本原因分析法提倡建立“持续改进” 的企业文化，有效促进了企业内部对话与团 队协作。RCA 通过对已发生的事故进行分析 调查，找出事故发生的根本原因，以及会引 发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有 效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题， 实现“主动性维护”。RCA 既能用于作处理 突发的重大事故，又可用于处理长期出现的 异常状态。
8
RCA的好处
❖ 改善传统只针对单一事件做解決，治wenku.baidu.com不治本的缺 点。
❖ 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺 点，并采取正确的行动。
❖ 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验 及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预 防未来不良事件的发生。
❖ 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需 要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完 整的资料库。
❖ 措施：如何可预防再次发生类似事件?
❖ （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出 改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
13
警讯事件非预期地死亡或非自然病程中
永久性功能丧失
6
瑞士奶酪理论
经验教训
❖ 要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产 中，隐患、违规绝不放过，“严格查对”的制度落实决不能 走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理
❖ 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关 键环节风险控制。
❖ 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而 是要不折不扣的对其进行把关，坚持从零做起。
most proximate factors ） ❖ 第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相
关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动
16
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段 个案发生过程 • 组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 近端原因为何
•寻找所有和事件可能的原因 •时间及流程确认 •操作人为设计等因子分析
第四阶段
•发展改善行动 (Develop an action plan )
第三阶段根本原因的确认 •问为什么/如何引起
17
RCA 执行程序
❖ What 理清发生了什么 事情
❖ Why 为什么会发生
❖ How 剖析原因拟定对 策
❖ Action 执行改善对策 与稽核管制
❖ 专案小组 ❖ 事件描述
3
瑞士奶酪理论
4
瑞士奶酪理论
瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也称“Reason 模型”或“航空事故理论模型”，其核心思想是： 组织活动可以分为不同层面，每个层面都有若干洞， 代表每一个作业环节所可能产生的失误或技术上的 短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿 过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位 置正好吻合，光线就会穿过第二片奶酪，当许多奶 酪的洞刚好形成串联关系时，不安全因素就像一个 不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故 就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放 在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。
11
RCA目标
❖ 降低解决问题的成本 ❖ 找出问题的根本原因 ❖ 找到问题解决办法 ❖ 制定预防措施
12
RCA目标
是要发掘
❖ 问题：发生什么事? ❖ 原因：事情为什么会进行到此地步?
❖ （提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再逐一对每个答案问 一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你 发现根本原因。 ）
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
❖ RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步 找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅 仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系 统化的问题处理过程，包括确定和分析问题 原因，找出问题解决办法，并制定问题预防 措施。
❖ 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
9
RCA的好处
为防止类似事件的再次发生，医院必须进行 根本原因分析： ❖ 对已发生的事件要进行深入的调查 ❖ 查明、了解和强调不良事件的潜在原因，如：
文化环境 职工教育和人员编制 信息管理 沟通 环境设置
10
RCA的核心价值
❖ 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人 执行上的咎责。
❖ 找出预防措施的工具。 ❖ 避免未来类似事件再发生。 ❖ 最终成果要产出可行的「行动计划」。 ❖ 营造安全文化的过程之一。
不良事件医疗处置而非原
有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常已
发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的
介入而使伤害未真正发生
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冰山理论
❖ Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失)
❖ Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害)
5
瑞士奶酪理论
基本思想
❖ 凡事只要有可能出错，那就一定会出错，或者可以说所有 的漏洞只要有可能同时出现，那他们就一定会同时出现。
❖ 任何一次事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成 事故的必然因素。
❖ 每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的，如果 每个环节都存在一个漏洞，即上一个环节提供的输出存在问 题而下一个环节把关不严，就有可能发生事故。
根本原因分析(RCA)
Root Cause Analysis
田雪
1
RCA起源
RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。 1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的 国家实验室对核反应堆操作研究的审查， 促使RCA在核工业及政府核武器研究领域 得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA 根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、 煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
❖ No harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害)
❖ Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)
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ＲＣＡ进行阶段
❖ 第一阶段 个案发生过程（What happened） ❖ 第二阶段 近端原因为何（What were the
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RCA起源
❖ RCA 根本原因分析法提倡建立“持续改进” 的企业文化，有效促进了企业内部对话与团 队协作。RCA 通过对已发生的事故进行分析 调查，找出事故发生的根本原因，以及会引 发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有 效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题， 实现“主动性维护”。RCA 既能用于作处理 突发的重大事故，又可用于处理长期出现的 异常状态。
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RCA的好处
❖ 改善传统只针对单一事件做解決，治wenku.baidu.com不治本的缺 点。
❖ 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺 点，并采取正确的行动。
❖ 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验 及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预 防未来不良事件的发生。
❖ 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需 要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完 整的资料库。
❖ 措施：如何可预防再次发生类似事件?
❖ （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出 改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
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警讯事件非预期地死亡或非自然病程中
永久性功能丧失
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瑞士奶酪理论
经验教训
❖ 要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产 中，隐患、违规绝不放过，“严格查对”的制度落实决不能 走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理
❖ 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关 键环节风险控制。
❖ 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而 是要不折不扣的对其进行把关，坚持从零做起。
most proximate factors ） ❖ 第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相
关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动
16
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段 个案发生过程 • 组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 近端原因为何
•寻找所有和事件可能的原因 •时间及流程确认 •操作人为设计等因子分析
第四阶段
•发展改善行动 (Develop an action plan )
第三阶段根本原因的确认 •问为什么/如何引起
17
RCA 执行程序
❖ What 理清发生了什么 事情
❖ Why 为什么会发生
❖ How 剖析原因拟定对 策
❖ Action 执行改善对策 与稽核管制
❖ 专案小组 ❖ 事件描述
3
瑞士奶酪理论
4
瑞士奶酪理论
瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也称“Reason 模型”或“航空事故理论模型”，其核心思想是： 组织活动可以分为不同层面，每个层面都有若干洞， 代表每一个作业环节所可能产生的失误或技术上的 短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿 过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位 置正好吻合，光线就会穿过第二片奶酪，当许多奶 酪的洞刚好形成串联关系时，不安全因素就像一个 不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故 就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放 在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。
11
RCA目标
❖ 降低解决问题的成本 ❖ 找出问题的根本原因 ❖ 找到问题解决办法 ❖ 制定预防措施
12
RCA目标
是要发掘
❖ 问题：发生什么事? ❖ 原因：事情为什么会进行到此地步?
❖ （提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再逐一对每个答案问 一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你 发现根本原因。 ）