慢性病患者健康管理服务规范 PPT
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血压、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次随访血 压或血糖达标人数/抽查人数×100％（若失访则判断 为控制未达标）
考核指标要求
高血压/糖尿病患者规范管理率达50% 高血压患者血压控制率达45% 2型糖尿病患者血糖控制率达40%
规范性判断标准
失访或不真实则判为不规范: 失访（电话空号、错号等）； 否认自己/核查对象是高血压、糖尿病患者； 否认自己/核查对象接受过随访、体检； 随访、体检记录与询问情况不符。
慢性病患者健康管理服务规范 PPT
服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中 原发性高血压和2型糖尿病患者
服务内容
（一）筛查
对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第 一次到医院、社区卫生服务中心（站）就诊时 为其测量血压。
非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血 压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得 治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原 发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
服务内容
（一）筛查
建议高危人群（血压高值、超重肥胖、高盐饮 食、高血压家族史、长期过量饮酒、年龄大于 55岁）每半年至少测量 1 次血压，并接受医务 人员的生活方式指导。
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针 对性的健康教育， 建议其每年至少测量 1 次空 腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
规范性判断标准
有下列情况之一的判断为不规范: 随访表、体检表填写不齐全，或项目内容不符合国
家规范要求； 随访次数未达到至少4次（每季度1次）； 对连续两次血压/血糖控制不满意未建议转诊； 未接受当年1次健康检查。
考核方法
区卫计局组织相关专业人员每季度对区公共卫 生服务信息系统慢性病患者档案进行抽查，查 看档案信息和随访记录的完整性，并采用电话 质控（每单位全年不少于20份）的方式，对慢 性病患者健康管理的质量和真实性进行核实。
考核指标设定
规范管理率=抽查按要求进行健康管理的人数/抽查 人数×100％。
服务内容
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次（每 季度1次）面对面的随访。
对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空 腹血糖检测，至少进行 4 次（每季度1次）面对 面随访。
服务内容
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
服务内容
（三）分类干预
（1）对血压或血糖控制满意，无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随 访时间。
（4）对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教 育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
ห้องสมุดไป่ตู้
服务内容
（四）健康体检
对原发性高血压和2 型糖尿病患者，每年进行 1 次 较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参照 《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（2）对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意，或药物 不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要 时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖 药物，2 周内随访。
服务内容
（三）分类干预
（3）对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意，或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随 访转诊情况。
考核指标要求
高血压/糖尿病患者规范管理率达50% 高血压患者血压控制率达45% 2型糖尿病患者血糖控制率达40%
规范性判断标准
失访或不真实则判为不规范: 失访（电话空号、错号等）； 否认自己/核查对象是高血压、糖尿病患者； 否认自己/核查对象接受过随访、体检； 随访、体检记录与询问情况不符。
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服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中 原发性高血压和2型糖尿病患者
服务内容
（一）筛查
对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第 一次到医院、社区卫生服务中心（站）就诊时 为其测量血压。
非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血 压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得 治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原 发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
服务内容
（一）筛查
建议高危人群（血压高值、超重肥胖、高盐饮 食、高血压家族史、长期过量饮酒、年龄大于 55岁）每半年至少测量 1 次血压，并接受医务 人员的生活方式指导。
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针 对性的健康教育， 建议其每年至少测量 1 次空 腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
规范性判断标准
有下列情况之一的判断为不规范: 随访表、体检表填写不齐全，或项目内容不符合国
家规范要求； 随访次数未达到至少4次（每季度1次）； 对连续两次血压/血糖控制不满意未建议转诊； 未接受当年1次健康检查。
考核方法
区卫计局组织相关专业人员每季度对区公共卫 生服务信息系统慢性病患者档案进行抽查，查 看档案信息和随访记录的完整性，并采用电话 质控（每单位全年不少于20份）的方式，对慢 性病患者健康管理的质量和真实性进行核实。
考核指标设定
规范管理率=抽查按要求进行健康管理的人数/抽查 人数×100％。
服务内容
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次（每 季度1次）面对面的随访。
对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空 腹血糖检测，至少进行 4 次（每季度1次）面对 面随访。
服务内容
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
服务内容
（三）分类干预
（1）对血压或血糖控制满意，无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随 访时间。
（4）对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教 育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
ห้องสมุดไป่ตู้
服务内容
（四）健康体检
对原发性高血压和2 型糖尿病患者，每年进行 1 次 较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参照 《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（2）对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意，或药物 不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要 时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖 药物，2 周内随访。
服务内容
（三）分类干预
（3）对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意，或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随 访转诊情况。