髌骨骨折的分型及内固定治疗研究进展

髌骨骨折的分型及内固定治疗研究进展
髌骨位于人体骨四头肌肌腱内，是下肢活动过程中非常重要的组织结构，并具有膝关节保护功能。

髌骨骨折在临床中的发生率较高，大约占全身骨折的10%左右[1]。

发生原因主要在于直接暴力、间接暴力等因素，骨折之后膝关节的伸屈活动受到明显的影响。

该病的治疗原则在于尽可能保留髌骨，并恢复骨折的解剖关系，促使伸膝装置连续性以及髌骨生物力学功能恢复。

对于未发生移位的髌骨骨折，临床中大多采用非手术方法进行治疗，而出现移位的则应用内固定等方式进行治疗。

然后结合国内外文献的研究结果，探讨髌骨骨折分型与内固定治疗现状及进展。

1 髌骨骨折的分类与分型
髌骨骨折分类不同意则无法为临床资料收集与学术交流提供固定模式，按照损伤的机制可以分为直接暴力损伤和间接暴力损伤；根据骨折后是否发生移位可以分为移位骨折和无移位骨折，其中无移位骨折所指的是骨折端分离的位移在3mm以下，骨折断端的关节面台阶移位小于2mm；根据骨折的形态还能够分为横形骨折、纵形骨折、近端骨折、边缘骨折、下极骨折、粉碎骨折、星形骨折等，其中横行骨折占髌骨骨折的50%～80%，位置处于髌骨中部；粉碎性骨折和星形骨折占全部的30%左右，二者之间容易混淆；纵形骨折占12%左右[2]。

就当前而言，髌骨骨折常用的分型主要包括两种，分别是Rockwood分型与AO/OTA分型。

其中前者克分为：I型：骨折发生后没有明显的移位现象，即骨折移位距离在3mm以下、髌骨关节面移位在2mm以下，或者虽然存在移位但是骨折处于髌骨下极位置，未涉及关节面；II型：髌骨横断骨折，骨折为两块，可呈现横形、纵形或者斜形，位于中部位置，位移距离较大；III型：发生于髌骨下部或者下极的骨折，骨折块多；IV型：粉碎性骨折，但无明显移位现象；V型：粉碎性骨折且发生移位，距离在5mm以上；VI型：垂直型骨折；VII型：骨软骨骨折。

另外，AO/OTA分型主要有：A型骨折：具体所指髌骨关节外骨折；B型骨折：髌骨部分关节内骨折，但是伸膝装置保持完整；C型：髌骨完全关节内骨折，且伸膝装置出现破坏。

除了上述主要应用的两种分型之外，Meenen分型也较为常见，主要分为：a型骨折：单纯的横形骨折；b型骨折：简单斜形骨折；c型：骨折且撕脱；d型：简单纵型骨折；e性：简单粉碎性骨折；f型：复查的粉碎性骨折[3]。

2 髌骨骨折的内固定治疗进展
2.1髌骨骨折的钢丝内固定治疗钢丝内固定治疗具体所指的是采用钢丝对髌骨周缘进行环绕缝合固定，该方法具有操作便捷、效率高的优点。

有国外学者采用经皮小切口缝合手术治疗
由于暴力造成的直接髌骨骨折[4]，结果提示AO/OTA分型为C型的患者骨折愈合情况好，治疗过程中未出现关节炎等并发症。

但是，单纯的钢丝内固定治疗的固定效果相对较差，比之张力带装置等固定作用药差得多，且使用钢丝固定处理过程中使用的结节好可能引发膝前区疼痛，手术后对膝关节的长期制动还有可能引发肌肉粘连，从而造成屈曲功能障碍。

2.2 Cable-Pin内固定系统 Cable-Pin内固定系统的结构中包含半螺纹松质骨加压螺钉和钢缆，相对于单纯的钢丝固定而言，其具有更好的抗拉能力与张力。

患者在手术第二天即可以进行膝关节屈伸锻炼，应用过程中不会出现钢缆断裂造成骨折固定失效等现象。

Cable-Pin内固定系统的优点主要表现具有较好的生物力学性能与固定效果，通过该系统能够带来确切的稳固特性，允许进行早期膝关节功能锻炼，结束后膝关节粘连等不良现象的发生。

是手术过程较为简便，对软组织的刺激下，术后疼痛与感染的发生。

但是该系统仅仅对于横形骨折具有较高的疗效，对于严重的、复杂的粉碎性骨折效果不佳。

此外还有研究报道使用Cable-Pin内固定系统可能存在骨质切割风险[5]，且价格高昂，难以普及。

2.3镍钛聚髌器内固定治疗镍钛聚髌器内固定治疗髌骨骨折的愈合率超过95%，能够达到满意的治疗效果。

有研究表明使用蟹爪式镍钛聚髌器内固定无论是普通的横行骨折或者是复杂的粉碎性骨折，均能够提供良好的生物力学环境，其固定效果远远高于钢丝与张力带固定[6]。

固定方式更加符合膝关节伸膝装置的生物力学特点，功能爪能够从各个方面对髌骨起到持续、向心以及稳定的加压聚合作用，其中一部分维持骨折部位、促进骨折愈合；另外一部分加压聚合力则抵消股四头肌运动过程中的张应力，具有很好的生物相容性，且并发症的发生率低，很大程度上促进了骨折愈合与康复。

2.4张力带固定
2.4.1单纯环形钢丝张力带固定应用单纯环形钢丝张力带固定治疗，能够将屈曲膝关节过程中骨折局部的张力转化成为骨折块压力，从而促进愈合。

有学者采用经皮闭合复位式内固定方法对闭合性髌骨骨折患者进行治疗，最终结果提示膝关节功能评分为优的超过95%[7]。

单纯环形钢丝张力带固定治疗具有创伤较小、固定效果可靠、稳定性佳以及促进患者早期功能锻炼的优点，对于骨折的康复具有很高的价值。

2.4.2 AO与改良AO张力带固定 AO张力带固定是当前治疗髌骨骨折最为常见的方法之一，具体所指的是通过克氏针张力带钢丝对骨折进行固定，能够起到很好的稳定效果，有效防止骨折块发生移位或旋转、促进骨折愈合。

尽管当前国内外研究均报道AO张力带固定能够较好地促进患者骨折愈合，改善膝关节功能评分。

但是随着临床实践的深入还发现AO张力带固定可能引发个别患者关节软组织激惹症状，诱发髌前区疼痛，也有造成内固定失败的案例[8]。

改良AO张力带固定则是在原有AO张力带固定的基础上进行改良，其固定范围和强度均有明显的提高。

有学者采用编织缝合联合克氏针张力带对髌骨下极粉碎性骨折患者进行治疗，
结果组内全部患者的膝关节功能恢复良好、治疗过程中均未发生不愈合、感染以及创伤性关节炎等并发症[9]。

因此，当前普遍认为该方法具有操作便捷、固定效果佳、骨折愈合时间短等优点。

但是，空心螺钉固然具有良好的护理效果，但是对于较为严重的粉碎性骨折患者则不适合。

且空心钉的长度过大还有可能造克氏针弯折，并抵消钢丝的纵向拉力，影响到固定效果。

2.4.3可吸收材料张力带固定可吸收材料张力带固定大多应用在老年患者的治疗中，主要优点有手术的创伤较小、风险降低、骨折愈合良好并有助于早期膝关节功能锻炼。

此外，可吸收材料和关节组织具有较高的相容性，引发组织激惹的可能性非常低。

骨折愈合之后不需要进行2次手术将材料取出，避免了二次手术造成的伤害，患者也乐于接受。

但是相对的，可吸收材料张力带的固定效果相对要差、强度较低，对于严重的粉碎性骨折患者不适用，其远期疗效还有待进一步观察了解。

2.4.4环形尾翼克氏针钢丝张力带固定环形尾翼克氏针钢丝张力带固定能够有效的克服传统张力带对于软组织产生刺激的问题以及克氏针移位现象。

有学者在传统张力带的基础上设计出环形尾翼克氏针钢丝张力带固定[10]，也就是在原有克氏针的末端环形尾翼上进行钢丝穿针，使用该方法对髌骨粉碎性骨折患者进行治疗，所以患者的骨折均愈合良好，未出现克氏针移位的现象，采用Bostman膝关节功能评分得到良好的成效。

因此，认为环形尾翼克氏针钢丝张力带固定的效果好、并发症发生率低，显著促进膝关节功能康复。

2.5钢缆钉内固定钢缆钉内固定系统属于一种较为新型的髌骨横形骨折内固定系统，在髌骨上极或者下极，于距关节面软骨约3～5mm中线的两侧10mm的位置对侧纵向钻孔，不穿过对侧的皮质层，攻丝之后拧入长度合适的钢缆钉[11～12]。

然后在髌骨的另一侧骨块邻近软骨面的位置进行横向钻孔，注意要与螺钉的位置错开。

然后将一侧的钢缆从对侧的孔中穿过，于同侧穿出，与另外一根钢缆在髌骨前形成"8"字形的张力带。

这一方法中应用的钢缆钉具有较好的生物力学特点，显著减少对软组织造成刺激进而预防早期关节并发症的发生。

同时，固定效果可靠，促进患者的早期功能锻炼。

根据相关研究提示，钢缆钉内固定治疗的最佳适应证为髌骨AO分型45-C横形骨折[13]，不适合应用在严重的粉碎性骨折中，且价格较为高昂。

2.6 PDS线内固定治疗有国内学者使用直径为1.5mm的克氏针在患者骨折远端、近端或者是与骨折线垂直的两侧分别进行横形钻孔[14]，位置在髌骨前后径中心或者是中心偏厚的点，随后分别穿入两条PDS 0号或者1号可吸收线，骨折近端内侧头线与骨折远端外侧头线的、近端外侧头线与远端内侧头线分别在骨折前缘进行交叉张力带的打结和固定，另外在近端内侧头线与远端内侧头线、极端外侧头线和远端外侧头线进行外缘压力带的打结固定。

试验结果证实，该方法具有很高的生物力学结果，性能与弹性较佳，甚至可以取代钢丝张力带在临床中应用，克服钢丝张力带固定过程中引发的激惹等并发症，避免二次手术造成的创伤。

与此同时，该方法的操作便捷、成本也相对低廉，是十分具有发展前景的内固定治疗手段。

3 结语
髌骨骨折发生之后会引发膝关节运动功能障碍以及疼痛症状，对患者的日常生活与工作均造成不利。

临床中对于髌骨骨折的诊断较为容易，但是不同类型的髌骨骨折可以采用不一样的内固定方法进行治疗，并结合实际病情以及经济成本等因素综合考虑[15]。

伸膝装置是否完整是非常重要的手术指征之一，在充分考虑患者手术适应症的基础上，结合骨折分型、病情的严重程度、年龄大小等灵活选择。

例如当情况非常严重的情况下可以将小骨块使用螺钉固定为大骨块后再采取内固定治疗；而单纯横行骨折、骨折块分离不明显的情况下可以直接采用钢丝环形缝合或者张力带环形缝合治疗。

随着技术水平的提高，治疗髌骨骨折的方法也逐渐增多，在未来，怎样选择合适的内固定治疗措施提高整体疗效仍然是研究的重要方向。