髌骨骨折的治疗现状

髌骨骨折的治疗现状
髌骨骨折约占全身骨折的1%。

手术治疗的目的是骨折断端解剖复位、重建髌骨关节面、恢复伸膝装置的连续性、提供坚强固定以便早期进行功能锻练。

根据骨折的类型及移位程度可选择不同的治疗方式，钢丝环扎、克氏针张力带、空心拉力螺钉张力带、聚髌器等是较为常见的内固定选择。

标签：髌骨骨折；张力带；拉力螺钉；聚髌器
髌骨骨折是较为常见的关节内骨折，约占全身骨折的1%，可由直接暴力或间接暴力损伤所致。

因髌骨位于膝关节前方皮下，易受到直接暴力损伤，如外界暴力打击或跌倒时跪地等，常导致粉碎性骨折或移位性骨折。

间接暴力损伤多见于膝关节屈曲位时股四头肌强烈收缩所致，一般为横行骨折，可合并膝关节内、外侧支持带的损伤。

多数情况下髌骨骨折是由直接暴力和间接暴力共同作用所致。

髌骨骨折造成的最重要的影响是伸膝装置的连续性丧失及潜在的髌股关节不协调。

当骨折块间距超过2～3 mm或者关节面”台阶”形成超过2 mm被认为是有手术指证[1]。

手术治疗目的是骨折断端解剖复位、重建髌骨关节面、恢复伸膝装置的连续性、提供坚强固定以便早期进行功能锻练[2]。

目前髌骨骨折常见的治疗选择有：钢丝环扎、克氏针结合张力带、空心拉力螺钉结合张力带、聚髌器。

现就目前髌骨骨折的研究和治疗作一综述。

1骨折的分型
髕骨骨折的AO/OTA分类：A型为关节外骨折，伸膝装置断裂；B型为部分关节内骨折，伸膝装置完整，如纵行骨折；C型为完全关节内骨折，伸膝装置断裂[3]。

2手术治疗选择
2.1钢丝环扎术钢丝环扎是自髌骨周缘基底的韧带、肌腱、筋膜下紧贴骨质环形绕过髌骨进行环扎进而达到固定髌骨骨折的一种治疗方式。

单纯钢丝环扎术的力学固定机制是通过对髌骨周缘的环形捆扎产生由髌骨周缘向中心的内聚力而达到复位固定的作用。

但因其无法对抗股四头肌收缩、膝关节屈曲时于髌骨前表面所产生的张应力，术后需辅以石膏托制动膝关节6～8 w。

因单独使用钢丝环扎难以达到坚强固定，无法使患者进行早期功能锻炼，目前多结合其他固定方式联合用于髌骨骨折治疗。

2.2克氏针+张力带钢丝固定克氏针结合张力带固定是依据髌股关节的运动特点设计而成的，AO协会对髌骨骨折的生物力学进行了研究分析，认为髌骨骨折的内固定选择应具有维持骨折的复位并可有效对抗髌前张应力的作用，进而提出了对髌骨骨折应用张力带固定的原则[5]。

克氏针具有一定的强度，有良好的抗折弯性，加之髌前张力带钢丝的应用，可将髌骨前表面的张应力转化为髌股关节面上的压应力，防止膝关节屈曲时髌骨前表面出现骨折块分离、旋转移位，维持已复位关节面的平整。

在髌骨骨折的治疗中，克氏针+张力带通常为首选，大量的临床研究也证明了该手术方式可获得较高的优良率[6]。

克氏针在膝关节屈曲时可承受一部分髌股关节的作用力，在张力带固定中的仅具有维持骨折平面作用，不能于骨折断端产生直接的压应力，骨折断端的压应力是通过收紧张力带钢丝而产生的，并且克氏针的弹性会抵消一部分作用于骨折断端的压应力[7]。

成角的克氏针在收紧张力带钢丝时，不仅不能使骨折断端得到复位固定，反而易造成髌骨切割。

另外，克氏针针尾刺激局部软组织可引起炎症反应；钢丝尾部位于皮下易引起疼痛；过度活动可导致克氏针松动退出造成张力带失效引起骨折块移位。

2.3空心拉力钉+张力带钢丝固定因改良张力带中克氏针松动退出、针尾刺激等并发症的存在，部分学者尝试采用空心拉力螺钉替代克氏针，结合张力带钢丝用于髌骨骨折治疗，并取得了良好的临床疗效[8]。

使用空心拉力螺钉固定时，骨折断端的压应力是由拉力螺钉直接产生的，起到静态加压的作用；空心拉力螺钉所产生的压应力垂直于骨折线，使得作用于髌股关节面的压应力是持续性的；克氏针则不具有这些作用[9]。

Burvant JG[9]等所进行的生物力学研究证实了空心拉力钉+张力带钢丝治疗髌骨骨折较单独使用张力带可获得更好的稳定性。

拉力螺钉全长埋于髌骨之中，远、近端紧贴髌骨的两极，螺钉尖及螺钉帽未暴露于髌骨表面，可有效避免皮肤刺激等并发症的发生[12]；同时张力带钢丝紧贴于髌骨表面，可充分发挥其作用。

2.4 Cable-Pin系统固定Cable-Pin系统是一种钢缆与螺钉相结合的原理设计而成的新型内固定物。

一套完整的Cable-Pin系统包括：2根直径为1.3 mm、长为448 mm的钢缆（Cable），钢缆的一端连接于1枚直径为
3.5 mm、
4.0 mm或4.5 mm的半螺纹松质骨加压螺钉（Pin），另一端连接于一根细长光滑的导针。

Cable-Pin系统中的Pin植入后即可获得垂直于骨折断端的纵向静态加压作用，同时Cable紧紧贴附于髌骨前表面，可提供更好的稳定性，降低了传统钢丝所致的并发症。

Cable和Pin的直接连接，可有效防止Pin的退出，同时也可防止Cable的滑脱及其在髌骨表面的移位。

Cable-Pin系统属微创操作，对骨折断端处的软组织破坏较小，保护了骨折
断端的血供，术后即可立进行膝关节屈伸功能锻炼，有利于促进骨折的愈合，可有效防止创伤性关节炎、关节僵硬、失用性肌萎缩等的发生，术后膝关节功能的恢复明显优于传统的切开复位内固定[13]。

2.5关节镜辅助下闭合复位内固定部分学者认为切开复位内固定用于髌骨骨折的治疗时创面较大，对髌骨周围软组织剥离较为广泛，不利于髌骨骨折的愈合，进而提出了关节镜辅助下闭合复位内固定用于髌骨骨折的治疗[14]。

关节镜下可进行关节腔清洗，在不切开关节囊的情况下就可以清除骨折碎块或者是疏松软组织，有利于术后膝关节功能的恢复[16]，且复位后可在关节镜下检查关节面是否平整一致[15]。

对于髌前皮肤有缺损或者是擦挫伤者，传统的切开复位内固定术需延缓手术至拟切口附近皮肤、软组织条件改善后方可进行，但关节镜辅助下闭合复位内固定可选择小切口避开皮肤缺损区和软组织擦挫伤区，而不用延缓手术时间，且可有效减少伤口并发症和手术部位污染的风险[17]。

Luna-Pizarro D等[18]在临床实践中发现，与传统的切开复位内固定相比，关节镜辅助下闭合复位内固定术具有更短的手术时间、更好的膝关节活动度，更高的膝关节评分、更少的并发症等优势。

关节镜辅助下闭合复位内固定适合于分离移位的髌骨横形骨折，但不适合于分离移位的粉碎性骨折。

分离移位超过8 mm者常伴有伸膝装置的破坏，不适合于闭合复位治疗，常需切开复位以修复伸膝装置[20]。

2.6镍钛形态记忆合金聚髌器镍钛形态记忆合金聚髌器是在充分分析髌骨的解剖结构和生物力学特点的基础上设计而成的厚约2 mm的镍钛形态记忆合金板。

镍钛形态记忆合金聚髌器聚髌器具有形状记忆特性，复位固定髌骨后通过髌骨爪的收缩于骨折断端形成一持续的压应力，可有效对抗股四头肌的牵拉；聚髌器贴服于髌骨的前表面，可有效对抗膝关节屈曲时于髌骨前表面所产生的张应力，继而维持骨折断端的稳定性。

聚髌器适合于各种类型的髌骨骨折，尤其是髌骨下极粉碎性骨折[22]。

对于髌骨下极粉碎性骨折，聚髌器可恢复髌骨的长度，且尽可能小地损伤髌韧带，降低了低位髌骨的发生的概率，并不增加创伤性关节炎的风险。

对于重度粉碎的骨折，聚髌器的应用降低了髌骨切除的风险，并可以获得较为理想的固定效果。

在应用聚髌器治疗髌骨骨折时需注意选择型号合适的聚髌器，过大会出现环抱不紧，进而导致骨折移位，内固定失败；过小会出现髌骨爪不能完全复位，进而导致聚髌器脱落或者是环抱过紧致髌骨破裂。

3术后并发症
3.1感染髌骨骨折术后感染多见于开放性损伤，可分为浅表软组织感染和关节腔感染，浅表软组织感染经积极处理后一般不会出现并发症，一旦出现关节腔感染，需引起高度重视，除静脉使用抗生素抗感染治疗外，必要时需行关节腔灌流冲洗。

3.2疼痛克氏针针尾、钢丝结节对皮下软组织刺激可引起疼痛，甚至于局部形成滑囊炎，多见于钢丝结节未埋于软组织内、克氏针针尾保留过长、克氏针松动致弯钩翻转等。

3.3内固定失败多见于钢丝环扎和克氏针张力带固定，因钢丝断裂、克氏针松动退出引起内固定失败导致已复位骨折移位。

聚髌器大小选择不当时也可引起内固定失效。

3.4创伤性关节炎术中骨折断端不易达到解剖复位，存在小的”台阶”样错位畸形，致使髌股关节面负重紊乱，关节软骨出现退行性变，后期导致创伤性关节炎的发生。

3.5膝关节屈伸功能障碍除外术后关节腔感染引發膝关节屈伸功能障碍，术后患者因疼痛、髌上囊粘连、软组织瘢痕形成、长时间石膏托固定等也可导致膝关节屈伸功能障碍。

4结论
对于髌骨骨折，每一种固定方式在临床应用中都有其优缺点，目前，经典的张力带固定仍是首选的治疗方式。

随着微创技术的发展，微创张力带固定在髌骨骨折的治疗中获得令人满意的临床疗效，因其即可提供坚强固定，允许患者早期进行功能锻炼，又将局部损伤将至最低，将成为髌骨骨折治疗的发展趋势。

在临床的治疗过程中，应根据骨折类型、内固定特性及患者自身因素等选择最佳的治疗方式。

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