X线透视下放置螺旋型鼻肠管的操作体会_裘佳培
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
１ １０
０
急性胆源性
胰腺炎 １５ １４ １ ０
合计
３０ １６ １３
１
讨论
建立肠内营养（ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＮ） 途径的方法有多种， 包括鼻胃管、鼻空肠 管 、胃 造 口 和 空 肠 造 口 。 美 国 胃 肠 协 会 建议， 估计实施 ＥＮ 不足 ３０ ｄ 者可放置鼻空肠管； 超过 ３０ ｄ 的长期 ＥＮ 支持者宜作胃－空肠造口 。 常 见 的 消 化 道 手 术 如 食管癌根治术、胃癌根治术者围手术期需行 ＥＮ 的时间一般 在 ３０ ｄ 以内， 目前胰腺炎营养支持的原则是从早期的肠外 营 养 逐 渐 过 渡 到 ＥＮ［１～４］， 因 此 ， 需 要 有 效 放 置 鼻 空 肠 营 养 管 的病人有所增加， 而重症胰腺炎和晚期胃癌病人因为存在 不同程度的胃瘫、胃 蠕 动 能 力 减 退 或 丧 失 ， 单 用 常 规 方 法 常 无法奏效。目前有内窥镜引导下、超声辅助下、ｐＨ 感受器引 导下的多种鼻肠管放置方法［５，６］， 但快速、有效、安全、无创的床 边置管方法仍是人们关注的热点。
图 １ 螺旋管卷曲于胃窦 图 ２ 螺旋管达屈氏韧带
结果
本 组 置 管 后 ２４ ｈ 的 腹 部 平 片 显 示 ， １６ 例 自 行 到 达 空 肠， １４ 例未通过幽门， 均盘绕在胃内。此 １４ 例经 Ｘ 线下置管 后， 有 １３ 例 成 功 ， １ 例 失 败 ， 失 败 者 为 晚 期 胃 癌 病 人 。１３ 例 成功者中 ７ 例直接放至屈氏韧带下空肠， ６ 例放至屈氏韧带 处， 经胃肠道蠕动自行到达空肠。
我们发现通过 Ｘ 线辅助下放置螺旋型鼻肠管有以下特 点： ①设备简单， 技术含量较低， 易为外科医师所掌握， 可在 各级医院开展。②痛 苦 小 、并 发 症 少 ， 其 创 伤 及 痛 苦 明 显 小 于胃镜下放置鼻肠管。文献报道， 留置鼻肠管的短期并发症 有 鼻 衄 、鼻 窦 炎 、置 管 引 起 的 腹 泻 ， 长 期 并 发 症 有 鼻 肠 管 移 位、管腔堵塞及吸 入 性 肺 炎 等［７］。 以 上 并 发 症 均 未 在 本 研 究 中发生， 这可能与复 尔 凯 螺 旋 型 鼻 肠 管 的 柔 软 、润 滑 程 度 较 好以及留置时间较短有关。③成功率较高。本研究中 １４ 例 实施此法， １３ 例成功。一般病例如胃肠道术后吻合口漏、胃 癌术后肺部感染 、晚 期 胃 癌 （ ＢｏｒｍａｎｎⅡ、Ⅳ） 、急 性 重 症 胰 腺 炎等都可通过此法建立 ＥＮ。有些晚期胃癌（ ＢｏｒｍａｎｎⅠ、Ⅲ） 病人操作失败可能是由于肿瘤布满胃腔， 空间狭小， 使鼻肠 管无法更改方向。④操作顺利， 可快速建立 ＥＮ 通道。⑤缺点 是操作时间较长， 需在 Ｘ线辅助下进行， 故不适于危重病人。 胃 、食 管 术 后 怀 疑 吻 合 口 瘘 的 病 例 ， 操 作 时 应 谨 慎 小 心 ， 动 作轻柔。
［３］ Ｍａｒｉｋ ＰＥ， Ｚａｌｏｇａ ＧＰ． Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉ－ ｔｉｏｎ ｖｅｒｓｕｓ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｐａｎ－ ｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．ＢＭＪ，２００４，３２８（７４５３）：１４０７．
材料与方法
一 、一 般 资 料 ２００５ 年 至 ２００６ 年 我 院 外 科 胃 肠 小 组 收 治 需 放 置 螺 旋 型 鼻 肠 管 病 人 ３０ 例 ， 其 中 晚 期 胃 癌 ２ 例 ， 胃 肠 道 术 后 吻 合 口漏 １ 例， 胃癌术后肺部 感 染 １ 例 ， 急 性 重 症 胰 腺 炎 １１ 例 ， 急性 胆 源 性 胰 腺 炎 １５ 例 。 所 有 病 人 均 先 采 用 常 规 方 法 放 置 螺 旋 型 鼻 肠 管 ， 置 管 ２４ ｈ 后 行 Ｘ 线 摄 片 发 现 １６ 例 鼻 肠 管 顺 利 抵 达 小 肠 ， １４ 例 未 能 到 达 而 再 行 Ｘ 线 透 视 下 放 置。 二 、材 料 复 尔 凯 螺 旋 型 鼻 肠 管 （ Ｆｌｏｃａｒｅ ｎａｓｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｔｕｂｅ， 纽 迪 西 亚 公 司 产 品 ） 长 度 为 １４５ ｃｍ， 外 径 为 ３．３３ ｍｍ（ ＣＨ１０） ， 该 管特点 是 前 端 约 ２３ ｃｍ 段 为 一 直 径 约 ３ ｃｍ 的 螺 旋 状 圆 环 ， 此螺旋有记忆能力（Ｆｌｏｃａｒｅ Ｂｅｎｇ Ｍａｒｋ 专利）。 三 、方 法 １． 常 规 放 置 方 法 ： 向 鼻 肠 管 腔 内 注 人 约 ２０ ｍｌ 生 理 盐 水， 将引导钢丝插入， 使螺旋型鼻肠管的头部伸直， 鼻肠管 头部蘸少许生理盐水， 然后将鼻肠管从鼻腔缓慢插入至标 记 刻 度 （ １００～１２０ ｃｍ） 用 空 针 抽 吸 出 胃 液 后 ， 向 管 内 注 入 １０ ｍｌ 生理盐水， 然后小心撤出引导钢丝， 于鼻腔外 ３０ ｃｍ 处用胶布固定于耳垂 下 方 ， 使 鼻 肠 管 保 持 自 然 弯 曲 、松 弛 状 态。由于材料具有记忆性能， 其远端可自行恢复螺旋状， ８～ １２ ｈ 后 鼻 肠 管 在 胃 蠕 动 作 用 下 自 行 通 过 幽 门 进 入 十 二 指 肠 和空肠。２４ ｈ 后行 Ｘ 线摄片， 以证实鼻肠管前端到达空肠 上段。 ２． Ｘ 线 下 放 置 方 法 ： 如 前 法 将 导 引 钢 丝 插 入 鼻 肠 管 内 ， 从鼻腔缓慢插入， 经食管置入胃内， 此时鼻肠管易反向弯 曲， 头部顶向大弯侧而无法推进， 则可退管重置。如仍不能 改变上述情况， 可将导引钢丝抽出少许以调整鼻肠管头部
后拔出导引钢丝时， 发现阻力较大， 有时使已放到位的鼻肠 管再次移位。这些都增加了 Ｘ 线下放置鼻肠管的难度， 所以 我们认为初次放置鼻肠管 １２ ｈ 后摄片为宜。
螺旋型鼻肠管是实施 ＥＮ 的有效手段之一， 而当螺旋型 鼻肠管通过幽门受阻时， Ｘ 线透视辅助下直接放置不失为是 一 种 便 捷 、奏 效 的 补 救 措 施 ， 所 以 在 初 次 置 管 后 ， 应 保 留 导 引钢丝以备别用 。 此 外 ， 晚 期 胃 癌 、重 症 胰 腺 炎 等 存 在 胃 排 空障碍的病人， 螺旋型鼻肠管自行到达空肠的成功率很低， 本研究中仅为 ７％。我们认为对于这些病人可直接采用 Ｘ 线 透视下放置， 不必等待 １２ ｈ 甚至更长的时间， 以达到快速建 立肠内营养通道的目的， 既节约时间， 又减少了病人的痛 苦， 避免二次插入鼻肠管。
螺旋型鼻肠管通过十二指肠到达屈氏韧带处（ 见图２） 会 遇最后一个转弯， 此时应同法调整鼻肠管头部方向， 使其指 向背部， 并向下将鼻肠管送至空肠， 最后将导引钢丝抽出即 完成操作。此步骤中由于螺旋型鼻肠管插入已较深， 调整方 向难度很大， 能直接通过屈氏韧带到达空肠者几乎只有一 半（７／１３）， 此时可拔出导引钢丝， 将鼻肠管继续向里推送 １０ ｃｍ 左右。次日复查腹部平片， 螺旋型鼻肠管均已通过屈氏韧 带， 届时即可使用肠内营养。操作过程中， 病人可出现恶心 甚至呕吐， 需防止吸入气道。
［６］ Ｈｅｒｎａｎｄｅｚ－Ｓｏｃｏｒｒｏ ＣＲ， Ｍａｒｉｎ Ｊ， Ｒｕｉｚ－Ｓａｎｔａｎａ Ｓ， ｅｔ ａｌ． Ｂｅｄｓｉｄｅ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃ－ｇｕｉｄｅｄ ｖｅｒｓｕｓ ｂｌｉｎｄ ｎａｓｏｅｎｔｅｒｉｃ ｆｅｅｄｉｎｇ ｔｕｂｅ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ［Ｊ］． Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，１９９６，２４（１０）：１６９０－ １６９４．
的方向。此法有助于螺旋型鼻肠管沿胃大弯顺利插至胃窦 部。到达胃窦部后， 易出现鼻肠管头部顶在胃窦小弯侧而难 以通过幽门。此时仍可取退出导引钢丝的方法来调整鼻肠 管头部方向， 同时也降低鼻肠管的硬度， 减少盲目插管引起 胃穿孔等危险。钢丝不宜退出太多， 否则会使螺旋型鼻肠管 卷曲在胃内（ 见图 １） 。根据解剖位置， 十二指肠位置比胃深， 故幽门的开口略朝向腹腔深部， 但其水平位置因人而异， 有 时病人取站立位更有助于鼻肠管通过幽门。
［４］ ＭｃＣｌａｖｅ ＳＡ， Ｃｈａｎｇ ＷＫ， Ｄｈａｌｉｗａｌ Ｒ， ｅｔ ａｌ． Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ： ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ［Ｊ］．ＪＰＥＮ Ｊ Ｐａｒｅｎｔｅｒ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒ，２００６，３０ （２）： １４３－ １５６．
螺旋型鼻肠管是一种具有螺旋记忆性能， 其远端可自行 恢 复 螺 旋 状 ， 进 入 胃 内 ８～１２ ｈ 后 ， 鼻 肠 管 在 胃 蠕 动 作 用 下 ， 自行通过幽门进入十二指肠和空肠。但临床上发现， 由于急 性重症胰腺炎、胃瘫 等 疾 病 本 身 就 存 在 胃 肠 麻 痹 ， 鼻 肠 管 自 行通过幽门进入十二指肠和空肠的可能性较小， 往往于 ２４ ｈ 后行 Ｘ 线摄片发现， 鼻肠管卷曲缠绕于胃内。而 Ｘ 线透视辅 助下直接放置螺旋型鼻肠管显得更为便捷和有效。本文总 结 ３０ 例螺旋型鼻肠管的应用经历， 并将 １４ 例 Ｘ 线 下 放 置 螺旋型鼻肠管的经验体会报道如下。
胃肠道术 后 吻 合 口 漏 、胃 癌 术 后 肺 部 感 染 、急 性 胆 源 性 胰腺炎等 １７ 例 病 人 中 ， 常 规 方 法 可 使 螺 旋 型 鼻 肠 管 到 达 空 肠的有 １５ 例， 成功率约为 ８８％（ １５／１７） ， 而晚期胃癌、急性重 症 胰 腺 炎 等 １３ 例 病 人 ， 常 规 方 法 的 成 功 率 仅 为 ７％（ １／１３） （ 见表 １） 。
·２８２·
病例总数 常规方法到达空肠 Ｘ线 下 放 到 空 肠 两法均失败
Ｊ Ｓｕｒｇ Ｃｏｎｃｅｐｔｓ Ｐｒａｃｔ ２００７， Ｖｏｌ．１２， Ｎｏ．３
表 １ 放置螺旋型鼻肠管的病例分类及结果
晚期胃癌
２ ０ １ １
胃肠道术后
吻合口漏 １ ０ １ ０
胃癌术后
肺部感染 １ １ ０ ０
急性重症胰
腺炎 １１
［５］ Ｔａｙｌｏｒ ＳＪ， Ｐｒｚｅｍｉｏｓｌｏ Ｒ， Ｍａｎａｒａ ＡＲ． Ｍｉｃｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｎａｓｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ ｔｕｂｅ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｉｎ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｌｙ ｖｅｎｔｉｌａｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇａｓｔｒｏｐａｒｅｓｉｓ［Ｊ］．Ｄｉｇ Ｄｉｓ Ｓｃｉ，２００３， ４８（４）：７１３－ ７１６．
［参 考 文 献 ］
［１］ 周亚魁，史海安．重症胰腺炎病人 肠 外，肠 内 阶 段 性 营 养 支持的合理性［Ｊ］．肠外与肠内营养，１９９８，５（２）：８６－ ８９．
［２］ 任建安，黎介 寿．重 症 胰 腺 炎 营 养 支 持 方 式 的 选 择［Ｊ］．肝 胆外科杂志，２００４，１２（２）：８３－ ８４．
外科理论与实践 ２００７ 年第 １２ 卷第 ３ 期源自·２８１··临床研究·
Ｘ线透视下放置螺旋型鼻肠管的操作体会
裘佳培， 燕 敏， 姚学新， 王晓彦， 李 琛， 陈 军， 项 明 （ 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 上海消化外科研究所， 上海 ２０００２５）
关键词： 消化系统疾病； 放射摄影术， 介入性； 鼻肠管， 螺旋型 中图分类号： Ｒ４５４ 文献识别码： Ａ 文章编号： １００７－９６１０（２００７）０３－０２８１－０２
另外， 我们体会到螺旋型鼻肠管插入后行 Ｘ 线摄片的 时间间隔可以短于 ２４ ｈ。我们知道正常的胃排空时间为 ４～ ６ ｈ， 如 胃 内 容 物 残 留 达 １２ ｈ 以 上 者 ， 必 存 在 幽 门 梗 阻 或 胃 蠕动功能障碍。况且在实践操作中， 我们发现 ２４ ｈ 后鼻肠管 由于受到胆汁和胃酸的腐蚀易变形和老化。具体表现在： ① 鼻肠管变长： 在再次拔出鼻肠管， 将导引钢丝插入其中的过 程中， 发现钢丝比管子短， 未插到鼻肠管头部使其伸直。② 鼻肠管变形： 鼻肠管原来相对较直的部分形成了不规则的 弯曲。③鼻肠管内的润滑程度降低。在 Ｘ 线辅助下置管成功
０
急性胆源性
胰腺炎 １５ １４ １ ０
合计
３０ １６ １３
１
讨论
建立肠内营养（ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＮ） 途径的方法有多种， 包括鼻胃管、鼻空肠 管 、胃 造 口 和 空 肠 造 口 。 美 国 胃 肠 协 会 建议， 估计实施 ＥＮ 不足 ３０ ｄ 者可放置鼻空肠管； 超过 ３０ ｄ 的长期 ＥＮ 支持者宜作胃－空肠造口 。 常 见 的 消 化 道 手 术 如 食管癌根治术、胃癌根治术者围手术期需行 ＥＮ 的时间一般 在 ３０ ｄ 以内， 目前胰腺炎营养支持的原则是从早期的肠外 营 养 逐 渐 过 渡 到 ＥＮ［１～４］， 因 此 ， 需 要 有 效 放 置 鼻 空 肠 营 养 管 的病人有所增加， 而重症胰腺炎和晚期胃癌病人因为存在 不同程度的胃瘫、胃 蠕 动 能 力 减 退 或 丧 失 ， 单 用 常 规 方 法 常 无法奏效。目前有内窥镜引导下、超声辅助下、ｐＨ 感受器引 导下的多种鼻肠管放置方法［５，６］， 但快速、有效、安全、无创的床 边置管方法仍是人们关注的热点。
图 １ 螺旋管卷曲于胃窦 图 ２ 螺旋管达屈氏韧带
结果
本 组 置 管 后 ２４ ｈ 的 腹 部 平 片 显 示 ， １６ 例 自 行 到 达 空 肠， １４ 例未通过幽门， 均盘绕在胃内。此 １４ 例经 Ｘ 线下置管 后， 有 １３ 例 成 功 ， １ 例 失 败 ， 失 败 者 为 晚 期 胃 癌 病 人 。１３ 例 成功者中 ７ 例直接放至屈氏韧带下空肠， ６ 例放至屈氏韧带 处， 经胃肠道蠕动自行到达空肠。
我们发现通过 Ｘ 线辅助下放置螺旋型鼻肠管有以下特 点： ①设备简单， 技术含量较低， 易为外科医师所掌握， 可在 各级医院开展。②痛 苦 小 、并 发 症 少 ， 其 创 伤 及 痛 苦 明 显 小 于胃镜下放置鼻肠管。文献报道， 留置鼻肠管的短期并发症 有 鼻 衄 、鼻 窦 炎 、置 管 引 起 的 腹 泻 ， 长 期 并 发 症 有 鼻 肠 管 移 位、管腔堵塞及吸 入 性 肺 炎 等［７］。 以 上 并 发 症 均 未 在 本 研 究 中发生， 这可能与复 尔 凯 螺 旋 型 鼻 肠 管 的 柔 软 、润 滑 程 度 较 好以及留置时间较短有关。③成功率较高。本研究中 １４ 例 实施此法， １３ 例成功。一般病例如胃肠道术后吻合口漏、胃 癌术后肺部感染 、晚 期 胃 癌 （ ＢｏｒｍａｎｎⅡ、Ⅳ） 、急 性 重 症 胰 腺 炎等都可通过此法建立 ＥＮ。有些晚期胃癌（ ＢｏｒｍａｎｎⅠ、Ⅲ） 病人操作失败可能是由于肿瘤布满胃腔， 空间狭小， 使鼻肠 管无法更改方向。④操作顺利， 可快速建立 ＥＮ 通道。⑤缺点 是操作时间较长， 需在 Ｘ线辅助下进行， 故不适于危重病人。 胃 、食 管 术 后 怀 疑 吻 合 口 瘘 的 病 例 ， 操 作 时 应 谨 慎 小 心 ， 动 作轻柔。
［３］ Ｍａｒｉｋ ＰＥ， Ｚａｌｏｇａ ＧＰ． Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉ－ ｔｉｏｎ ｖｅｒｓｕｓ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｐａｎ－ ｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．ＢＭＪ，２００４，３２８（７４５３）：１４０７．
材料与方法
一 、一 般 资 料 ２００５ 年 至 ２００６ 年 我 院 外 科 胃 肠 小 组 收 治 需 放 置 螺 旋 型 鼻 肠 管 病 人 ３０ 例 ， 其 中 晚 期 胃 癌 ２ 例 ， 胃 肠 道 术 后 吻 合 口漏 １ 例， 胃癌术后肺部 感 染 １ 例 ， 急 性 重 症 胰 腺 炎 １１ 例 ， 急性 胆 源 性 胰 腺 炎 １５ 例 。 所 有 病 人 均 先 采 用 常 规 方 法 放 置 螺 旋 型 鼻 肠 管 ， 置 管 ２４ ｈ 后 行 Ｘ 线 摄 片 发 现 １６ 例 鼻 肠 管 顺 利 抵 达 小 肠 ， １４ 例 未 能 到 达 而 再 行 Ｘ 线 透 视 下 放 置。 二 、材 料 复 尔 凯 螺 旋 型 鼻 肠 管 （ Ｆｌｏｃａｒｅ ｎａｓｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｔｕｂｅ， 纽 迪 西 亚 公 司 产 品 ） 长 度 为 １４５ ｃｍ， 外 径 为 ３．３３ ｍｍ（ ＣＨ１０） ， 该 管特点 是 前 端 约 ２３ ｃｍ 段 为 一 直 径 约 ３ ｃｍ 的 螺 旋 状 圆 环 ， 此螺旋有记忆能力（Ｆｌｏｃａｒｅ Ｂｅｎｇ Ｍａｒｋ 专利）。 三 、方 法 １． 常 规 放 置 方 法 ： 向 鼻 肠 管 腔 内 注 人 约 ２０ ｍｌ 生 理 盐 水， 将引导钢丝插入， 使螺旋型鼻肠管的头部伸直， 鼻肠管 头部蘸少许生理盐水， 然后将鼻肠管从鼻腔缓慢插入至标 记 刻 度 （ １００～１２０ ｃｍ） 用 空 针 抽 吸 出 胃 液 后 ， 向 管 内 注 入 １０ ｍｌ 生理盐水， 然后小心撤出引导钢丝， 于鼻腔外 ３０ ｃｍ 处用胶布固定于耳垂 下 方 ， 使 鼻 肠 管 保 持 自 然 弯 曲 、松 弛 状 态。由于材料具有记忆性能， 其远端可自行恢复螺旋状， ８～ １２ ｈ 后 鼻 肠 管 在 胃 蠕 动 作 用 下 自 行 通 过 幽 门 进 入 十 二 指 肠 和空肠。２４ ｈ 后行 Ｘ 线摄片， 以证实鼻肠管前端到达空肠 上段。 ２． Ｘ 线 下 放 置 方 法 ： 如 前 法 将 导 引 钢 丝 插 入 鼻 肠 管 内 ， 从鼻腔缓慢插入， 经食管置入胃内， 此时鼻肠管易反向弯 曲， 头部顶向大弯侧而无法推进， 则可退管重置。如仍不能 改变上述情况， 可将导引钢丝抽出少许以调整鼻肠管头部
后拔出导引钢丝时， 发现阻力较大， 有时使已放到位的鼻肠 管再次移位。这些都增加了 Ｘ 线下放置鼻肠管的难度， 所以 我们认为初次放置鼻肠管 １２ ｈ 后摄片为宜。
螺旋型鼻肠管是实施 ＥＮ 的有效手段之一， 而当螺旋型 鼻肠管通过幽门受阻时， Ｘ 线透视辅助下直接放置不失为是 一 种 便 捷 、奏 效 的 补 救 措 施 ， 所 以 在 初 次 置 管 后 ， 应 保 留 导 引钢丝以备别用 。 此 外 ， 晚 期 胃 癌 、重 症 胰 腺 炎 等 存 在 胃 排 空障碍的病人， 螺旋型鼻肠管自行到达空肠的成功率很低， 本研究中仅为 ７％。我们认为对于这些病人可直接采用 Ｘ 线 透视下放置， 不必等待 １２ ｈ 甚至更长的时间， 以达到快速建 立肠内营养通道的目的， 既节约时间， 又减少了病人的痛 苦， 避免二次插入鼻肠管。
螺旋型鼻肠管通过十二指肠到达屈氏韧带处（ 见图２） 会 遇最后一个转弯， 此时应同法调整鼻肠管头部方向， 使其指 向背部， 并向下将鼻肠管送至空肠， 最后将导引钢丝抽出即 完成操作。此步骤中由于螺旋型鼻肠管插入已较深， 调整方 向难度很大， 能直接通过屈氏韧带到达空肠者几乎只有一 半（７／１３）， 此时可拔出导引钢丝， 将鼻肠管继续向里推送 １０ ｃｍ 左右。次日复查腹部平片， 螺旋型鼻肠管均已通过屈氏韧 带， 届时即可使用肠内营养。操作过程中， 病人可出现恶心 甚至呕吐， 需防止吸入气道。
［６］ Ｈｅｒｎａｎｄｅｚ－Ｓｏｃｏｒｒｏ ＣＲ， Ｍａｒｉｎ Ｊ， Ｒｕｉｚ－Ｓａｎｔａｎａ Ｓ， ｅｔ ａｌ． Ｂｅｄｓｉｄｅ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃ－ｇｕｉｄｅｄ ｖｅｒｓｕｓ ｂｌｉｎｄ ｎａｓｏｅｎｔｅｒｉｃ ｆｅｅｄｉｎｇ ｔｕｂｅ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ［Ｊ］． Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，１９９６，２４（１０）：１６９０－ １６９４．
的方向。此法有助于螺旋型鼻肠管沿胃大弯顺利插至胃窦 部。到达胃窦部后， 易出现鼻肠管头部顶在胃窦小弯侧而难 以通过幽门。此时仍可取退出导引钢丝的方法来调整鼻肠 管头部方向， 同时也降低鼻肠管的硬度， 减少盲目插管引起 胃穿孔等危险。钢丝不宜退出太多， 否则会使螺旋型鼻肠管 卷曲在胃内（ 见图 １） 。根据解剖位置， 十二指肠位置比胃深， 故幽门的开口略朝向腹腔深部， 但其水平位置因人而异， 有 时病人取站立位更有助于鼻肠管通过幽门。
［４］ ＭｃＣｌａｖｅ ＳＡ， Ｃｈａｎｇ ＷＫ， Ｄｈａｌｉｗａｌ Ｒ， ｅｔ ａｌ． Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ： ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ［Ｊ］．ＪＰＥＮ Ｊ Ｐａｒｅｎｔｅｒ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒ，２００６，３０ （２）： １４３－ １５６．
螺旋型鼻肠管是一种具有螺旋记忆性能， 其远端可自行 恢 复 螺 旋 状 ， 进 入 胃 内 ８～１２ ｈ 后 ， 鼻 肠 管 在 胃 蠕 动 作 用 下 ， 自行通过幽门进入十二指肠和空肠。但临床上发现， 由于急 性重症胰腺炎、胃瘫 等 疾 病 本 身 就 存 在 胃 肠 麻 痹 ， 鼻 肠 管 自 行通过幽门进入十二指肠和空肠的可能性较小， 往往于 ２４ ｈ 后行 Ｘ 线摄片发现， 鼻肠管卷曲缠绕于胃内。而 Ｘ 线透视辅 助下直接放置螺旋型鼻肠管显得更为便捷和有效。本文总 结 ３０ 例螺旋型鼻肠管的应用经历， 并将 １４ 例 Ｘ 线 下 放 置 螺旋型鼻肠管的经验体会报道如下。
胃肠道术 后 吻 合 口 漏 、胃 癌 术 后 肺 部 感 染 、急 性 胆 源 性 胰腺炎等 １７ 例 病 人 中 ， 常 规 方 法 可 使 螺 旋 型 鼻 肠 管 到 达 空 肠的有 １５ 例， 成功率约为 ８８％（ １５／１７） ， 而晚期胃癌、急性重 症 胰 腺 炎 等 １３ 例 病 人 ， 常 规 方 法 的 成 功 率 仅 为 ７％（ １／１３） （ 见表 １） 。
·２８２·
病例总数 常规方法到达空肠 Ｘ线 下 放 到 空 肠 两法均失败
Ｊ Ｓｕｒｇ Ｃｏｎｃｅｐｔｓ Ｐｒａｃｔ ２００７， Ｖｏｌ．１２， Ｎｏ．３
表 １ 放置螺旋型鼻肠管的病例分类及结果
晚期胃癌
２ ０ １ １
胃肠道术后
吻合口漏 １ ０ １ ０
胃癌术后
肺部感染 １ １ ０ ０
急性重症胰
腺炎 １１
［５］ Ｔａｙｌｏｒ ＳＪ， Ｐｒｚｅｍｉｏｓｌｏ Ｒ， Ｍａｎａｒａ ＡＲ． Ｍｉｃｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｎａｓｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ ｔｕｂｅ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｉｎ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｌｙ ｖｅｎｔｉｌａｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇａｓｔｒｏｐａｒｅｓｉｓ［Ｊ］．Ｄｉｇ Ｄｉｓ Ｓｃｉ，２００３， ４８（４）：７１３－ ７１６．
［参 考 文 献 ］
［１］ 周亚魁，史海安．重症胰腺炎病人 肠 外，肠 内 阶 段 性 营 养 支持的合理性［Ｊ］．肠外与肠内营养，１９９８，５（２）：８６－ ８９．
［２］ 任建安，黎介 寿．重 症 胰 腺 炎 营 养 支 持 方 式 的 选 择［Ｊ］．肝 胆外科杂志，２００４，１２（２）：８３－ ８４．
外科理论与实践 ２００７ 年第 １２ 卷第 ３ 期源自·２８１··临床研究·
Ｘ线透视下放置螺旋型鼻肠管的操作体会
裘佳培， 燕 敏， 姚学新， 王晓彦， 李 琛， 陈 军， 项 明 （ 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 上海消化外科研究所， 上海 ２０００２５）
关键词： 消化系统疾病； 放射摄影术， 介入性； 鼻肠管， 螺旋型 中图分类号： Ｒ４５４ 文献识别码： Ａ 文章编号： １００７－９６１０（２００７）０３－０２８１－０２
另外， 我们体会到螺旋型鼻肠管插入后行 Ｘ 线摄片的 时间间隔可以短于 ２４ ｈ。我们知道正常的胃排空时间为 ４～ ６ ｈ， 如 胃 内 容 物 残 留 达 １２ ｈ 以 上 者 ， 必 存 在 幽 门 梗 阻 或 胃 蠕动功能障碍。况且在实践操作中， 我们发现 ２４ ｈ 后鼻肠管 由于受到胆汁和胃酸的腐蚀易变形和老化。具体表现在： ① 鼻肠管变长： 在再次拔出鼻肠管， 将导引钢丝插入其中的过 程中， 发现钢丝比管子短， 未插到鼻肠管头部使其伸直。② 鼻肠管变形： 鼻肠管原来相对较直的部分形成了不规则的 弯曲。③鼻肠管内的润滑程度降低。在 Ｘ 线辅助下置管成功