老年患者围手术期的护理PPT课件

围手术期肺部并发症增加 肺基础疾病加重
COPD/哮喘/支扩 吸烟（尼古丁依赖）
AR/鼻息肉/窦炎 OSAS/肥胖/GERD等
研究方法及内容
病理/细胞/细胞因子 炎症介质/等 有
低危因素
• 老年ECG异 常
• 非窦性节律 • 体能低下 • 脑血管意外史 • 高血压未控制
体能良好或中等 （> 4METs）
手术室
中、低危手术
体能差（<4METs）
高危手术
无创检查 冠脉造影
心率增快—减慢心率药？
血容量不足——摄入不足、排出过多 心功能不全——心脏负荷过重、缺氧、神经激素刺激 各类型缺氧——乏氧性、贫血性、循环性、组织中毒性 电解质紊乱——低钾血症 阻塞性休克——充盈受限、流出道梗阻、心包填塞、主A夹层等 快速型心律失常——室上速、房颤、室速等 代谢综合征——发热 医源性干预——非药物性因素（吸痰、体位），
结构
水路
电路
功能
心肌病
冠心病
心律失常
心力衰竭
外科、麻醉科和心血管医遇到的问题
患者某种疾病需要手术，但他同时患有(或 者可能有）心血管疾病
能否进行手术和麻醉？ 手术安全性如何？ 术前术后怎样用药？
心血管事件风险来自两个方面
一、心血管疾病危险分层 二、手术风险分级
术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
1 METs 4METs
能照顾自己吗？ 能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？ 能在院子里散步吗？ 能按3-5km/h速度行走吗?
能做轻度家务（打扫房间、洗碗）吗？ 能上楼或爬坡吗？ 能快步走（6-8km/h）吗？ 能短距离跑步吗？ 能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？
10METs
能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？ 能参加剧烈活动（游泳）吗？
气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症 核心机制之一
高危因素
吸烟 高龄 肥胖 糖尿病 肺部基础疾病 COPD 哮喘 上呼吸道感染 其他等
迷走神 经功能 亢进
气管痉挛 狭窄
气道 炎症
气道高反应性 AHR
气道器质性 狭窄
气道内径减少 气道阻力↑ ↑
支气管 痉挛
通气受限 痰液引流不畅
王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513
运动耐量分级：优秀（>10METs），中等（4-10METs),差（<4METs）
♣ <4METs 患者耐受 力差，手 术危险性 大，
♣ > 4METs 则临床危 险性较小
心脏病人非心脏手术围手术期评估
择期外科手术
临床评估 病史和体检
• 急诊手术 • CABG< 5年，
无症状 • 两年内作过
心脏评估， 至今无变化
药物性性因素（多巴胺、去甲肾、茶碱、硝酸酯） 尿潴留——尿潴留、导尿管堵塞
老年老年围患手者术呼期吸系呼统吸的系变统化 问题
• 胸壁顺应性降低 • 最大吸气与呼气力量下降 • 肺的弹性下降 • 通气——血流比值降低 • PaO2降低 • FVC与FEV1降低 • 机体对低氧血症与高碳酸血症的反应下降 • 呼吸道保护机制缺陷
手术种类与危险程度分级
高危
（心脏事件≧5%）
中危
低危
（心脏事件≧1%<5%） （心脏事件<1%）
急诊大手术，尤其老 年人，主动脉、大血 管及外周血管手术伴 大量失血和液体丢失 的手术
胸腹腔内的手术 内镜手术
颈动脉内膜剥脱术 活检手术
头颈手术
白内障手术
骨科手术
乳腺手术
前列腺手术
运动耐量评估表
运动耐量评估 代谢当量（METs）问题：你能够做下列活动吗？
心脏扩大 高血压病 抗凝抗血小板
扩张性心肌病 瓣膜性心脏病
原发性 继发性
华法林 阿司匹林
ECG、X线、心超 pro-BNP
ECG、X线、心超 血生化
四项血凝（INR） PT聚集抑制率
改善心功能 瓣膜手术
130~150/80~90手术
>180/100取消手术
术前停用、低分子 肝素替代
围手术期发生心脏问题的危险因素
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
心血管疾病危险分层
取决于以下方面： 1、心脏功能 心脏功能分级，心脏有无显著扩大 2、心肌供血 冠状动脉供血，有无心肌缺血 3、心律失常 有无严重的心律失常者
心血管系统常见问题与处理
心脏问题 临床表现
辅助检查
处理
心Biblioteka Baidu缺血 心律失常 心力衰竭
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老年患者围手术期的护理
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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主要内容
一 老年人围手术期特点 二 老年围手术期心血管问题 三 老年围手术期呼吸系统问题 四 老年围手术期急性肾损伤防治 五 老年围手术期血糖问题
老年患者生理特点
心绞痛 如胸闷、胸痛
缓慢性 快速性
左心衰-咳嗽、气促 右心衰-腹胀、浮肿
ECG、心超、冠脉造影 心梗三项
ECG、Holter、电解质 心脏电生理
ECG、X线、心超 pro-BNP
轻度-手术 重度-药物治疗或
PCI后手术
良性-手术 严重-起搏、药物、 电复律后手术
心功能Ⅰ、Ⅱ-手术 Ⅲ、Ⅳ-扩血管、利 尿、强心、B阻滞剂
高危因素
考虑
• 不稳定冠脉综合 征
• 失代偿心衰 • 病理性心律失常 • 严重瓣膜病变
中危因素
• 轻度心绞痛 • 有心梗病史 • 代偿性心衰 • 糖尿病
• 冠状动脉造影 • 取消或推迟手
术 • 内科治疗
体能良好或
中等 （> 4METs） 体能差（<4METs）
低危手术
手术室
中危手术
高危手术
无创检查 冠脉造影
高危
中等
急性心梗
中等度心绞痛
不稳定性心绞痛 之前有心梗
慢性心衰失代偿 代偿性慢性心衰
严重心律失常 糖尿病
严重瓣膜病变 肾功能不全
低危 高龄 心电图不正常
非窦性心律
中风病史 未控制的高血压
---------Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery
生理机能下降 各个器官储备
能力降低
老年人围手术期特点
减轻老年围手术期并发症
老年围手术期心血管问题
老年患者心血管系统的变化
• 心肌细胞数量减少 • 传导系统纤维化 • 心室与动脉顺应性降低，后负荷增加 • β受体反应性降低 • 更加依赖前负荷 • 心室舒张功能降低 • 无症状的心肌缺血
老年围手术期心血管问题