人工关节置换术后感染的处理

• *对于存在其他影响ESR/CRP结果的患者
可以考虑再次行关节穿刺检查。
• **对于ESR/CPR均不升高的患者，必须
进行术中冰冻切片检查才能确诊。
• Conventryd（1975年）对假体周围感染的分期
和分型：
• I型 早期的急性感染，〈 3个月，多因伤口感
染或血肿感染扩散引起；
• II型 感染指迟发的慢性感染，大多发生在关节
• 术前关节穿刺及术中组织培养结果对于
正确选择抗生素具有重要意义。
• 大多数学者仍主张经静脉途径给药，并
至少维持6周。
• 对于耐药菌群的感染，万古霉素仍然是最
为有效的抗生素之一，在万古霉素治疗效 果不佳的情况下，加用利福平和奎诺酮类 可能取得意想不到的效果。
• 肠球菌通常对氨苄西林是敏感的，同氨基
• III型 为迟发性慢性感染； • IV性 为急性血源性感染；
• 3、假体周围感染的治疗 • 目标 • 消灭感染灶 • 保留和恢复关节功能 • 两大原则 • 彻底清创 • 有效的使用抗生素 • 如果治疗方法选择正确，治愈率仍可达
85~90%
• 3.1抗生素治疗 • 应用抗生素的原则： • 敏感、足量、及时
•
未知细菌
•
革兰氏阴性需氧菌
•
厌氧菌
•
霉菌
76
68
37
29
19
19
4
5
7
1
3
9
4
—
—
1
2
—
11
18
12
14
—
5
• 表2：耐药菌群感染率
• 致病菌
（%）
• 抗新青霉素II的金黄色葡萄球菌
• 抗新青霉素II的凝血酶阴性的葡萄球菌
• 耐万古霉素的肠球菌
感染率（%） 5年间的上升比例
46.7
31
85.7
2
• 3.2.2 一期假体再置换
• 如果病例选择正确，成功率可达90%； • 抗生素应用半年； • 抗生素骨水泥固定假体；
• 一期假体置换的禁忌症：
• 目前多数学者认为，符合下述标准的一条
即可诊断为假体周围感染：
• 1、存在与关节相通的伤口或窦道； • 2、关节疼痛，关节液穿刺为脓性，存在感
染的全身表现；
• 3、检查中至少存在三项结果为阳性： • （1）血沉 • （2）C反应蛋白 • （3）关节穿刺 • （4）术中冰冻切片检查 • （5）假体周围或假体表面组织细菌培养
23.9
55
• 2、人工关节置换术后感染的诊断
• 临床表现
•
疼痛、功能障碍、 渗出、窦道形成
• 术前检查
•
白细胞计数和分类
•
血沉检查
•
C反应蛋白测定
•
X平片
•
放射性核素显像
•
关节穿刺
• 术中检查 • • • •
关节液常规 细菌培养及革兰氏染色 冰冻切片 常规组织活检
• 引起关节置换术后假体感染的高危因素：
人工关节置换术后感染的处理
引言
• 人工关节置换术后感染的发生率 • 60年代 9~11% • 目前 1%以下
• 关节翻修手术的感染比例稍高，但其后
果严重：
• 手术彻底失败 • 残疾 • 死亡 • 经济负担 • 精神负担
• 骨科医师面临的重要课题： • • 预防感染 • 早期诊断 • 正确治疗
• 1、致病菌 • 革兰氏阳性菌为主：70%以上 • 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占50% • Garvin, Fitzgerald（1998）统计结果表明 • 1993~1997年耐药菌株比例越来越高 • 抗新青霉素II 的金黄色葡萄球菌：31% • 抗新青霉素II 的凝血酶阴性葡萄球菌2% • 耐万古霉素的肠球菌：55%
• 细菌培养及革兰氏 至少1/3标本培养结果为 取肉眼下炎性反应最为
• 染色
阳性
明显的假体周围组织三
•
份,假体表面组织三份,
•
分别检查
• 冰冻切片及常规组 存在一高倍视野多形核 常规组织活检应包括4
• 织活检
白细胞数>5个,除外纤维 —7份骨组织和软骨组
•
组织包裹的血管内的中 织
•
性白细胞
• 对于单一检查的诊断价值各家报道不一。 • 影响检查结果的因素包括： • 结缔组织病 • 远处感染 • 近期接受手术治疗 • 肿瘤 • 应用抗生素 • 以上因素使检查结果失去了诊断价值
糖甙类抗生素协同作用效果更佳。
• 在这种情况下应测定最小抑菌浓度，因为
在细菌产生抗药性后，增大药物浓度常常 仍可达到满意的疗效。
• 3.2 手术治疗
• 3.2.1 单纯清创，保留假体 • 主要适用II型和部分IV型感染。 • 适应症包括： • （1）术后四周内出现的感染； • （2）术前培养显示为革兰氏阳性菌感染，
• 金黄色葡萄球菌引起的人工关节感染的 • 患者中: • 耐万古霉素菌株的比例高达20%
•
表1:人工关节置换术后感染的病原菌分布
•
•
病原菌
Garvin
感染率 Fitzgerald
•
革兰氏阳性需氧菌
•
表皮葡萄球菌
•
金黄色葡萄球菌
•
肠球菌
•
viridans链球菌
•
A、B、G族链球菌
•
类白喉杆菌
•
微小球菌
• 1、类风湿性关节炎； • 2、肥胖； • 3、伤口感染； • 4、二次手术； • 5、糖尿病； • 6、尿路感染； • 7、两个单位以上的输血。
• 实验与临床证实降低感染率的有效方法： • 洁净的手术室 • 全身及骨水泥中高浓度抗生素
• 表3 人工关节置换术后感染的常用检查方法
•
检查方法
源自文库
阳性标准
备注
• 白细胞计数及分类 总数>11.0×109/L
•
或中性白细胞>75%
• 血沉
>30mm/hr
• C反应蛋白测定(CRP) >10mg/L
• 关节液穿刺
有一标本细菌培养阳性 至少获取三份
• 关节液常规检查
白细胞计数>50.0 ×109/L 宜于暴露关节之前
•
或中性粒细胞>80% 以细针抽吸获取关节液
置换术后3个月至2年，多表现隐匿，常为长期 的关节不适感；
• III型 系血源性感染，发病前无症状，功能正
常。
• 目前多数学者将关节置换术后感染分为四
型:
• I型 为无症状型,仅在翻修手术后的组织培
养中有细菌生长，且至少在两份标本中培 养出相同细菌；
• II型 为早期术后感染，发生在术后一个月
内；
而且有多种敏感的抗生素可以选择；
• （3）假体无松动； • （4）术中未见过量的瘢痕增生；
• 在出现症状的24~48小时内进行手术清
创，将明显提高治愈率。
• 对于IV型感染患者，如果感染发生在关
节置换术后两周之内，单次清创既可获 得满意的治疗效果。
• 2~4周内出现的感染，仅一次清创成功的
可能性明显下降，但如能分期进行多次 清创，多数患者仍能治愈。