腰麻后头痛的防治

小结：
一、判断硬脊膜有无穿破 二、发现有穿破后预防性处理
三、随访
四、PDPH患者应得到及时有效的评估和治疗，麻醉医师不应当因惧怕纠 纷采取消极措施；经上述方法头痛不能缓解，程度加剧，性质改变，或 出现视觉运动障碍，应及时采取影像学检查或请神经内科医师会诊 五、上报上级医生或科主任及报不良事件
PDPH的病理生理
PDPH病理生理基础是硬脑膜穿刺之后脑脊液渗出，渗出量大于生 成量或者脑脊液大量流失时，出现颅内低压，脑组织失去了脑脊液的托 浮力量而下坠，导致硬膜及血管神经受到牵拉产生疼痛。正常成年人脑 脊液含量是120 mL左右，如果丢失量达到总量的10％即会出现PDPH。 人体颅内压由三个部分维持：脑组织、血液、脑脊液，当脑脊液丢失时， 最容易代偿的是血液的补充，通过血管扩张、血容量的增加来平衡颅内 压，血管扩张之后就可能会出现前面提到的血管活动性头痛。
烧灼样的疼痛、血管活动性头痛为主，66％患者在术后48 h内自行缓
解，90％患者在术后的72 h内自行缓解。
腰麻后的头痛是一个非典型性症状，其他很多疾病都可引起头痛， 比如一些非特异的头痛、偏头痛、药物依赖性头痛及其他一些特殊性 的头痛（硬膜下的血肿、假性脑瘤、可逆性后部脑病综合征等），这 些疾病在临床上需要与PDPH进行鉴别。
PDPH的临床检查
颅内压降低引起的判断方法： 1. 持续按压腹部30 s以上，如果患者头痛症状缓解，可以认为是低颅内 压引起的头痛 2. 将患者放置头低脚高位持续一段时间，如果患者头痛症状缓解证明存 在低颅内压性
3. 诊断性腰穿，但如果患者本质是颅内高压患者则存在脑疝的风险，因
此诊断性腰穿需谨慎 4.MRI检查 5.超声监测
PDPH预后及治疗
PDPH的预防及治疗
PDPH的治疗最终目的： 1、减少脑脊液外漏； 2、填塞硬脊膜破口； 3、控制脑血管扩张。
PDPH预后及治疗
PDPH治疗分四个阶段： 1. 保守治疗
2. 药物治疗：茶碱、咖啡因、激素等或者枕大神经阻滞
3. 常规有创治疗：使用最多的就是血补丁疗法（Epidural blood patch） 4. 比较积极的有创治疗，在实施这个阶段需要再次鉴别患者到底是不是 PDPH，如果确是PDPH，可以将纤维蛋白胶打入进行穿刺口的闭合，还 可以尝试手术方式闭合穿刺口。
引发PDPH的危险因素
一、患者因素 1. 患者年龄：患者20～29岁发生率16％，40～49岁发生率8％，50～59 岁发生率是4％，随着年龄的增加PDPH发生率是逐渐下降的，但是产科 患者一般都是相对比较年轻的女性，发生率相对较高 2. 腰麻后头痛的发生率是女性患者高于男性患者 3. 体脂指数（BMI，Body mass index）低的患者发生率较高 4. 产妇有PDPH史更易再次出现PDPH 5. 产妇平时有偏头痛、慢性头痛的情况时PDPH发生概率也较高。
经产妇32岁，身高162cm，体重65.5kg。孕3产1孕40+1周头位待产，常 规腰硬联合操作，穿刺3次后成功，硬膜外穿刺过程中均未见脑脊液流 出，腰麻给予0.75%罗哌卡因1.8ml，手术过程顺利产出一男婴。术毕第 二天晚出现恶心、呕吐、无法起床（稍起身后天旋地转，头痛、头晕）。 医嘱患者平卧、常规基础上增加补液1500ml。必要时给予止痛药。未尊 医嘱，术后第四天依然头痛，之后针灸治疗后头痛不明显后出院。经患 者及家属介绍第一胎顺产后也出现过头痛、头晕等症状。
PDPH的诊断
美国的头痛协会对PDPH的诊断标准：
一、坐位或直立15 min内头痛加剧，平躺15 min内头痛缓解，可伴有颈 部的强直、耳鸣、听力下降、畏光、恶心呕吐
二、有腰穿操作经历
三、头痛于穿刺后5天以内出现 四、头痛症状一周以内自发缓解或者经过抗脑脊液漏出治疗[2]（通常是 血补丁疗法，Epidural blood patch）后缓解。PDPH诊断成立的条件 是：A＋B/C/D。
腰麻后头痛的危险因素及防治
宁波明州医院
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）似乎是一个永久的话题。因为椎管内麻醉是麻醉医生经常 用到的基本技术，且目前仍然是依靠长期反复训练获得的经验性盲探穿刺技术，这就
使得硬脊膜意外穿破难以避免。虽然，硬膜外针不慎穿破硬脊膜的机率为1.5%，但
PDPH的发生率高达52.1%（近40年产科并发症Meta分析），如果对PDPH的认识和处理 不足，将会给患者带来极大的不适，甚至会长期遗留神经系统症状、听觉/视觉症状。 因此，产科麻醉医师协会、大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会建议，每一个麻醉医疗机 构都应制定自己特有的PDPH管理方案并给予PDPH患者长期随访1年。
引发PDPH的危险因素
（3）金属碎屑，曾经我院一段时间内术后PDPH发生较为频繁，后查阅 国外文献了解到穿刺针金属碎屑问题，国外研究显示医师用盐水冲洗未 使用过的穿刺针，显微镜下观察发现冲洗液内有金属碎屑存在，因此如 果临床中遇到短期内频繁出现PDPH情况，可以考虑检查穿刺针金属碎 屑问题。
引发PDPH的危险因素
引发PDPH的危险因素
二、穿刺针 （1）穿刺针的型号选择，腰穿针是从22号～29号，单纯的腰麻包里的
腰穿针是22号针，文献报道使用22号穿刺针PDPH发生率为5.4％～26％，
发生率较高，25号～27号针可有效减少PDPH发生率且临床上可以使用， 29号腰穿针非常细，要收集1 mL的脑脊液需要大概5分钟，临床上可行 性太小 （2）穿刺针的针头选择，有创针和笔尖式无创针用于腰麻术后PDPH发 生率是有明显区别的，笔尖式无创针的PDPH发生率较低。现在采用较 多的是联合麻醉包，联合麻醉包里的腰穿针为25号笔尖式无创针，术后 PDPH发生率不超过1％，因此即使患者单纯做腰麻而不做腰硬联合，临 床也可以使用联合麻醉包来操作，以降低术后PDPH发生率
26岁，G1P0孕39WLOA，宫口开2CM，疼痛难忍要求行分娩镇痛，血常规、 凝血功能、心电图正常，选择L2-3行硬硬膜外穿刺，穿刺时穿破硬脊膜， 有脑脊液流出，约2ML，遂退穿刺针到硬膜外腔，注入生理盐水20ML， 置入硬膜外导管，回抽无血、脑脊液，给2%利多2ML，3分钟后测平面到 L1，再给2ML2%利多，3分钟再次测平面到T12，给0.5%盐酸罗哌卡因4ML， 10分钟测平面到T10,连接电子镇痛泵，配方：芬太尼0.1MG+罗哌卡因 100MG+NS至80ML，负荷量3ML，持续量5ML/H，PCA2ML/次，锁定时间30 分钟。观察1小时生命征平稳，血压122/78，SPO298%，心率78，平面 T10-S，4小时后顺利产出一活男婴。母亲生命征平稳，不在疼痛，要求 拨出硬膜外导管。（患者儿科医生，家属脑外科医生，以下是患者自行 处理的过程：24小时后患者出现轻度头痛，给输液、平卧对症处理。七 天后症状仍无缓解，加口服止痛药布洛芬无好转，肛塞双氯芬酸钠栓， 疼痛缓解，药效过后又疼痛加重，不能起床。作CT示蛛网膜下腔出血约 3ML，
穿刺操作 （1）穿刺针的角度，穿刺过程中，如果穿刺针平行于脊柱长轴，术后 PDPH的发生率为10.9％，要明显低于穿刺针垂直于脊柱长轴穿刺的 PDPH发生率25.8％ （2）穿刺针的拔出，有文献报道穿刺结束之后，如果将针芯放回到腰穿 针之后再拔出腰穿针，PDPH的发生率明显低于直接将腰穿针拔出的情 况，主要原因是直接拔出腰穿针会将蛛网膜带出，使穿刺口明显增大， 脑脊液漏出增多 （3）实施穿刺操作医师的经验，文献报告那些仅操作过10例腰穿的医师 发生PDPH的概率为2.5％，而操作过60例的医师发生PDPH的概率为1.2 ％～1.3％。
PDPH临床表现
一、正常腰麻后出现的头痛
二、意外情况下将硬脑膜刺破出现0％。
PDPH临床表现
PDPH临床症状表现为明显与体位相关的头痛，患者坐起或直立后
15 min以内出现头痛，平躺或者头低脚高位后约15 min内头痛症状缓 解，疼痛的主要部位是前额或枕部，并向颈肩部放射，疼痛以钝痛、
1、PDPH病例介绍 2、PDPH临床表现 3、PDPH病理生理 4、PDPH的诊断 5、PDPH的临床检查 6、PDPH的危险因素
7、PDPH预后及治疗
27岁经产妇，身高155cm，孕3产2孕39周，因产痛难受要求行无痛分娩。 取左侧卧位，旁正中穿刺法，选L3-4定点椎管内穿刺，腰硬联合分娩镇 痛。硬膜外穿刺顺利，置入腰穿针有脑脊液回流，通畅，给予芬太尼 10ug+盐酸罗哌卡因（耐乐品）2mg共2.5ml注入蛛网膜下腔。拔出腰穿 针，置入普通硬膜外导管，感觉稍有阻力，突然一下突破感后发现导管 里有液体回流出来，当时想到应该进入了蛛网膜下腔。置管结束会，注 射器回抽，有清亮了液体回流通畅，调整管子位置后，索性直接采用连 续腰麻行分娩镇痛。待产期间采用连续腰麻配方：0.08%耐乐品+2ug/ml 芬太尼，3ml/h，PCA2ml/次/30min。没给首剂，穿刺完成后躺平，即 接镇痛泵。产程进展顺利，镇痛效果好，下肢肌力无影响。镇痛4小时后 顺利分娩一男婴，Apgar评为10-10-10。分娩结束后拔除硬膜外导管， 穿刺点予敷贴覆盖。无特殊交代，产后2小时返回病房。 产后24小时出现头痛症状，已前额、顶部、枕部明显。交代多喝水，适 量摄入咖啡饮料，去枕平卧位，没有不适可以适度起来走动。昨夜头痛 明显时肌注罗通定一次，之后缓解。今天产后第二天，白天精神不错， 今晚头痛情况再发，予芬必得口服。