腰麻后头痛的防治

小结：
一、判断硬脊膜有无穿破 二、发现有穿破后预防性处理
三、随访
四、PDPH患者应得到及时有效的评估和治疗，麻醉医师不应当因惧怕纠 纷采取消极措施；经上述方法头痛不能缓解，程度加剧，性质改变，或 出现视觉运动障碍，应及时采取影像学检查或请神经内科医师会诊 五、上报上级医生或科主任及报不良事件
引发PDPH的危险因素
二、穿刺针 （1）穿刺针的型号选择，腰穿针是从22号～29号，单纯的腰麻包里的
腰穿针是22号针，文献报道使用22号穿刺针PDPH发生率为5.4％～26％，
发生率较高，25号～27号针可有效减少PDPH发生率且临床上可以使用， 29号腰穿针非常细，要收集1 mL的脑脊液需要大概5分钟，临床上可行 性太小 （2）穿刺针的针头选择，有创针和笔尖式无创针用于腰麻术后PDPH发 生率是有明显区别的，笔尖式无创针的PDPH发生率较低。现在采用较 多的是联合麻醉包，联合麻醉包里的腰穿针为25号笔尖式无创针，术后 PDPH发生率不超过1％，因此即使患者单纯做腰麻而不做腰硬联合，临 床也可以使用联合麻醉包来操作，以降低术后PDPH发生率
引发PDPH的危险因素
（3）金属碎屑，曾经我院一段时间内术后PDPH发生较为频繁，后查阅 国外文献了解到穿刺针金属碎屑问题，国外研究显示医师用盐水冲洗未 使用过的穿刺针，显微镜下观察发现冲洗液内有金属碎屑存在，因此如 果临床中遇到短期内频繁出现PDPH情况，可以考虑检查穿刺针金属碎 屑问题。
引发PDPH的危险因素
腰麻后头痛的危险因素及防治
宁波明州医院
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）似乎是一个永久的话题。因为椎管内麻醉是麻醉医生经常 用到的基本技术，且目前仍然是依靠长期反复训练获得的经验性盲探穿刺技术，这就
使得硬脊膜意外穿破难以避免。虽然，硬膜外针不慎穿破硬脊膜的机率为1.5%，但
PDPH的发生率高达52.1%（近40年产科并发症Meta分析），如果对PDPH的认识和处理 不足，将会给患者带来极大的不适，甚至会长期遗留神经系统症状、听觉/视觉症状。 因此，产科麻醉医师协会、大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会建议，每一个麻醉医疗机 构都应制定自己特有的PDPH管理方案并给予PDPH患者长期随访1年。
PDPH预后及治疗
PDPH的预防及治疗
PDPH的治疗最终目的： 1、减少脑脊液外漏； 2、填塞硬脊膜破口； 3、控制脑血管扩张。
PDPH预后及治疗
PDPH治疗分四个阶段： 1. 保守治疗
2. 药物治疗：茶碱、咖啡因、激素等或者枕大神经阻滞
3. 常规有创治疗：使用最多的就是血补丁疗法（Epidural blood patch） 4. 比较积极的有创治疗，在实施这个阶段需要再次鉴别患者到底是不是 PDPH，如果确是PDPH，可以将纤维蛋白胶打入进行穿刺口的闭合，还 可以尝试手术方式闭合穿刺口。
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PDPH的诊断
美国的头痛协会对PDPH的诊断标准：
一、坐位或直立15 min内头痛加剧，平躺15 min内头痛缓解，可伴有颈 部的强直、耳鸣、听力下降、畏光、恶心呕吐
二、有腰穿操作经历
三、头痛于穿刺后5天以内出现 四、头痛症状一周以内自发缓解或者经过抗脑脊液漏出治疗[2]（通常是 血补丁疗法，Epidural blood patch）后缓解。PDPH诊断成立的条件 是：A＋B/C/D。
26岁，G1P0孕39WLOA，宫口开2CM，疼痛难忍要求行分娩镇痛，血常规、 凝血功能、心电图正常，选择L2-3行硬硬膜外穿刺，穿刺时穿破硬脊膜， 有脑脊液流出，约2ML，遂退穿刺针到硬膜外腔，注入生理盐水20ML， 置入硬膜外导管，回抽无血、脑脊液，给2%利多2ML，3分钟后测平面到 L1，再给2ML2%利多，3分钟再次测平面到T12，给0.5%盐酸罗哌卡因4ML， 10分钟测平面到T10,连接电子镇痛泵，配方：芬太尼0.1MG+罗哌卡因 100MG+NS至80ML，负荷量3ML，持续量5ML/H，PCA2ML/次，锁定时间30 分钟。观察1小时生命征平稳，血压122/78，SPO298%，心率78，平面 T10-S，4小时后顺利产出一活男婴。母亲生命征平稳，不在疼痛，要求 拨出硬膜外导管。（患者儿科医生，家属脑外科医生，以下是患者自行 处理的过程：24小时后患者出现轻度头痛，给输液、平卧对症处理。七 天后症状仍无缓解，加口服止痛药布洛芬无好转，肛塞双氯芬酸钠栓， 疼痛缓解，药效过后又疼痛加重，不能起床。作CT示蛛网膜下腔出血约 3ML，
PDPH临床表现
一、正常腰麻后出现的头痛
二、意外情况下将硬脑膜刺破出现的头痛，这种意外穿刺导致的头痛率 很高，文献报告约为80％。
PDPH临床表现
PDPH临床症状表现为明显与体位相关的头痛，患者坐起或直立后
15 min以内出现头痛，平躺或者头低脚高位后约15 min内头痛症状缓 解，疼痛的主要部位是前额或枕部，并向颈肩部放射，疼痛以钝痛、
经产妇32岁，身高162cm，体重65.5kg。孕3产1孕40+1周头位待产，常 规腰硬联合操作，穿刺3次后成功，硬膜外穿刺过程中均未见脑脊液流 出，腰麻给予0.75%罗哌卡因1.8ml，手术过程顺利产出一男婴。术毕第 二天晚出现恶心、呕吐、无法起床（稍起身后天旋地转，头痛、头晕）。 医嘱患者平卧、常规基础上增加补液1500ml。必要时给予止痛药。未尊 医嘱，术后第四天依然头痛，之后针灸治疗后头痛不明显后出院。经患 者及家属介绍第一胎顺产后也出现过头痛、头晕等症状。
PDPH的临床检查
颅内压降低引起的判断方法： 1. 持续按压腹部30 s以上，如果患者头痛症状缓解，可以认为是低颅内 压引起的头痛 2. 将患者放置头低脚高位持续一段时间，如果患者头痛症状缓解证明存 在低颅内压性
3. 诊断性腰穿，但如果患者本质是颅内高压患者则存在脑疝的风险，因
此诊断性腰穿需谨慎 4.MRI检查 5.超声监测
1、PDPH病例介绍 2、PDPH临床表现 3、PDPH病理生理 4、PDPH的诊断 5、PDPH的临床检查 6、PDPH的危险因素
7、PDPH预后及治疗
27岁经产妇，身高155cm，孕3产2孕39周，因产痛难受要求行无痛分娩。 取左侧卧位，旁正中穿刺法，选L3-4定点椎管内穿刺，腰硬联合分娩镇 痛。硬膜外穿刺顺利，置入腰穿针有脑脊液回流，通畅，给予芬太尼 10ug+盐酸罗哌卡因（耐乐品）2mg共2.5ml注入蛛网膜下腔。拔出腰穿 针，置入普通硬膜外导管，感觉稍有阻力，突然一下突破感后发现导管 里有液体回流出来，当时想到应该进入了蛛网膜下腔。置管结束会，注 射器回抽，有清亮了液体回流通畅，调整管子位置后，索性直接采用连 续腰麻行分娩镇痛。待产期间采用连续腰麻配方：0.08%耐乐品+2ug/ml 芬太尼，3ml/h，PCA2ml/次/30min。没给首剂，穿刺完成后躺平，即 接镇痛泵。产程进展顺利，镇痛效果好，下肢肌力无影响。镇痛4小时后 顺利分娩一男婴，Apgar评为10-10-10。分娩结束后拔除硬膜外导管， 穿刺点予敷贴覆盖。无特殊交代，产后2小时返回病房。 产后24小时出现头痛症状，已前额、顶部、枕部明显。交代多喝水，适 量摄入咖啡饮料，去枕平卧位，没有不适可以适度起来走动。昨夜头痛 明显时肌注罗通定一次，之后缓解。今天产后第二天，白天精神不错， 今晚头痛情况再发，予芬必得口服。
PDPH的病理生理
PDPH病理生理基础是硬脑膜穿刺之后脑脊液渗出，渗出量大于生 成量或者脑脊液大量流失时，出现颅内低压，脑组织失去了脑脊液的托 浮力量而下坠，导致硬膜及血管神经受到牵拉产生疼痛。正常成年人脑 脊液含量是120 mL左右，如果丢失量达到总量的10％即会出现PDPH。 人体颅内压由三个部分维持：脑组织、血液、脑脊液，当脑脊液丢失时， 最容易代偿的是血液的补充，通过血管扩张、血容量的增加来平衡颅内 压，血管扩张之后就可能会出现前面提到的血管活动性头痛。
穿刺操作 （1）穿刺针的角度，穿刺过程中，如果穿刺针平行于脊柱长轴，术后 PDPH的发生率为10.9％，要明显低于穿刺针垂直于脊柱长轴穿刺的 PDPH发生率25.8％ （2）穿刺针的拔出，有文献报道穿刺结束之后，如果将针芯放回到腰穿 针之后再拔出腰穿针，PDPH的发生率明显低于直接将腰穿针拔出的情 况，主要原因是直接拔出腰穿针会将蛛网膜带出，使穿刺口明显增大， 脑脊液漏出增多 （3）实施穿刺操作医师的经验，文献报告那些仅操作过10例腰穿的医师 发生PDPH的概率为2.5％，而操作过60例的医师发生PDPH的概率为1.2 ％～1.3％。
烧灼样的疼痛、血管活动性头痛为主，66％患者在术后48 h内自行缓
解，90％患者在术后的72 h内自行缓解。
腰麻后的头痛是一个非典型性症状，其他很多疾病都可引起头痛， 比如一些非特异的头痛、偏头痛、药物依赖性头痛及其他一些特殊性 的头痛（硬膜下的血肿、假性脑瘤、可逆性后部脑病综合征等），这 些疾病在临床上需要与PDPH进行鉴别。
引发PDPH的危险因素
一、患者因素 1. 患者年龄：患者20～29岁发生率16％，40～49岁发生率8％，50～59 岁发生率是4％，随着年龄的增加PDPH发生率是逐渐下降的，但是产科 患者一般都是相对比较年轻的女性，发生率相对较高 2. 腰麻后头痛的发生率是女性患者高于男性患者 3. 体脂指数（BMI，Body mass index）低的患者发生率较高 4. 产妇有PDPH史更易再次出现PDPH 5. 产妇平时有偏头痛、慢性头痛的情况时PDPH发生概率也较高。