水痘流行病学个案调查表

水痘病例流行病学个案调查表

_______市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会）

区（县）国标编码: _______________________ □□□□□□乡(镇、街道)编码：_______________________ □□年度: _______________________ □□□□病例编号: _______________________ □□□□

一、病例调查情况

1. 报告日期：______年______月______日□□/□□/□□

报告单位：________________

2. 调查日期：______年______月______日□□/□□/□□

调查单位：_______________

3．调查人员：_______________

4. 病例姓名：_______________

5. 出生日期: ______年______月______日□□/□□/□□

或年龄（只在无法获得

出生日期时填写）:

____岁（月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□6. 性别：①男②女□

7. 职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生

⑤大学生⑥教师⑦医生⑧其它

□

如为幼托儿童或

中小学生，则班级为：

_______________

停课日期：______年______月______日□□/□□/□□

8. 居住地址：____________________________

9. 是否失访：①是②否□

10. 外来人口：①是②否⑨不详□

如果是，来自省：_______________ □□来京日期：______年______月______日

或来京距离发病时间①三周及以内②三周以上□

11. 家长姓名：父亲：_________ 母亲:___________

12. 联系电话：_______________

二、临床表现

1. 是否发热：①是②否

2. 发热日期：______年______月______日□□/□□/□□

3. 出疹日期______年______月______日□□/□□/□□

出疹程度：①轻度（＜50个散在皮疹）

②中度（50-500个皮疹）

③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）

□

4. 肺炎：①是②否⑨不详□

5. 脑炎：①是②否⑨不详□

6. 小脑共济失调：①是②否⑨不详□

7. 皮肤感染：①是②否⑨不详□

8. 其它继发感染：①是②否⑨不详□

9. 血小板减少症：①是②否⑨不详□

10. 其它并发症：①是②否⑨不详□

11. 住院：①是②否⑨不详□

12. 死亡：①是②否⑨不详□

死亡日期：______年______月______日□□/□□/□□

13.住院/死亡病例摘抄______________________________

三、流行病学史

发病前3周内接触史：①水痘确诊病例；②水痘疑似病例；③带状疱疹

病人⑨不详

□如有接触史，接触地点①医院②学校③家中④社区⑤其他□四、免疫史

接种过水痘疫苗①是②否⑨不详□

如是, a.免疫史来源：①接种证②接种卡（信息系统）③家长回忆

④其它

□

b.接种次数①1次②2次及以上□

c.第1剂接种时间______年______月______日

或接种时间距发病①≤42天②满43天但不足1年③满1年但不

足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足

10年⑥10年及以上⑨不详

□d. 第1剂接种地点①北京②原户籍地③其它

e. 第1剂疫苗类型①进口②国产⑨不详

f.第2剂接种时间______年______月______日

或接种时间距发病①≤42天②满43天但不足1年③满1年但不

□

足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足

10年⑥10年及以上⑨不详

g. 第2剂接种地点①北京②原户籍地③其它□

h. 第2剂疫苗类型①进口②国产⑨不详□

□五、疫情性质①散发②暴发③突发

（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后

21天）

暴发或突发疫情编号

_______________________

(区县+年份+2位编号)

六、分类

1．病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除□2．诊断日期：______年______月______日□□/□□/□□