腹腔镜下直肠癌根治术Dixon(精品)

13.重建肠段连续性：远端直肠扩 肛至4-5指，再次建立气腹，在腹 腔镜直视下经吻合器完成乙状结肠 -直肠端端吻合，备3/0排针加固吻 合口，并检查肠管有无扭转、张力、 出血等。
手术配合
14.冲洗及引流：经肛门放置肛管， 腹腔内冲洗，检查无活动性出血后， 于吻合口背侧放置腹腔引流管，由 穿刺孔引出。 15.清点手术物品、关闭腹腔。
2.Miles手术（Abdominal Peritonium Resection,APR):
1908年mile提出经腹—会阴术式切 除直肠癌，多用于肿瘤下缘距离肛缘＜ 7cm者。 （1）优点：彻底切除原发病灶和区域 淋巴结； （2）缺点：永久性腹壁人工肛门。
手术方式
3.Dixon手术（Lower Anterior Resection,AR):
低位-距肛 门5cm以内
中位-距肛 门5cm10cm
直肠 癌
手术方式
高位-距肛门 10cm以上
手术方式 1.局部切除术 2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles) 3.经腹直肠癌切除术（Dixon) 4.经腹直肠切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann)
手术方式
1.局部切除术： 适用于瘤体直径≤2cm、分化程度高、局限于黏膜 或黏膜下层的早期直肠癌，无淋巴结转移。目前临 床上较少见。
手术配合
手术方法及配合（术后）
洗手护士： •仔细清点第四遍器械，清除器械 上残留污渍并正确交接； •妥善管理手术标本，并督促及时 一同送检。
术后完善
术后完善
巡回护士： • 完善手术记录； • 转运患者至推床，仔细检查患者
受压部位皮肤情况，并为患者穿 好衣裤； • 安全放置腹腔镜工作站； • 妥善管理手术标本，并督促及时 一同送检。
手术配合
7.处理肠系膜下血管：裸化肠系膜 下动静脉，清扫血管周围淋巴结， 夹闭切断肠系膜下动静脉。
手术配合
8.游离乙状结肠：将乙状结肠系膜 与腹膜后结构分开，直至与内侧剥 离面“会师”，注意勿损伤输尿管 和精索/卵巢动静脉。
手术配合
9.游离直肠后壁、直肠侧方、直肠 前壁。 10.处理直肠系膜：以肿瘤远端 2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照 前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸 化肠管。
卵圆钳夹取使用过的纱布垫
无瘤技术
卵圆钳清点隔离盘中的器械
不接瘤
手术切口的保护
无瘤技术
关腹前冲洗台上人员手套
不接传瘤
配合要点
◆洁污分区
①台上洗手护士将器械桌明显的划分为清洁 区、半清洁区、污染区 ②接触污染的器械及辅料不应再使用，放于 污染区。 ③切开预防性造口应于关闭清洁切口之后 ④行Miles手术时再准备一个无菌器械台及 器械用于下面污染切口使用。
1939年Dixon提出骶前吻合保肛手术， 主要依据： （1）直肠癌横向转移较少，特别腹膜 反折以上区域； （2）向下转移也较少，故可选择保留 肛门括约肌。
手术方式
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭 术（Hartmann手术)：适用于全身情况差， 无法耐受Miles手术或因急性肠梗阻不宜行 Dixon手术的病人。将有癌肿的肠段作有 限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结 肠作造口。
症状
1.可通过直肠镜检查，观察病灶 的部位、大小、形态、肠腔狭窄 的程度等，并可在直视下获取活 组织行病理学检查，是诊断直肠 癌最有效最可靠的方法。
体征
• 2.可通过直肠指诊在直肠 管壁扪及肿块，多质硬， 不可推动，同时还能初步 了解癌肿与肛缘的距离、 大小、硬度、形态及其与 周围组织的关系。
体征
◆标本管理
①取出标本时采用保护套、纱布垫隔离标本， 对于微小的标本如淋巴结等可用指套取出，标 本取出后注意检查完整性； ②标本名称做好标记； ③特别重视吻合口切缘标本，切缘标本关系到 肿瘤是否切除干净； ④及时督促医生送检标本，检查标本固定液是 否足够，标本是否切开。
配合要点
配合要点
洗手护士：
•严格执行无菌原则； •器械清点，物品齐全； •仔细检查并正确安装腔镜器械，确保器械的完整性； •熟练掌握手术步骤，熟悉手术医生习惯，正确、主动、敏捷地传递 术者所需器械，及时清除器械内的血渍或嵌入的组织碎片等杂物； •中止气腹取出标本之前清点纱条，提醒医生取出腹腔内纱条； •注意无菌无瘤操作，将术中取下的标本、淋巴结等分开妥善保管； •与手术医生核对好术中所需的切缝、吻合器类型，提前领好备用， 核对无误后再上台使用。
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用物准备
术前准备——一次性用物
• 3+4棉球，显影纱，腔镜纱条，腔镜套3 个，无菌手套，单极电刀，吸引器管，11 号刀片，23号刀片，1、4、7号线各一包， 剖腹套针，50ml注射器，10ml注射器， 血浆引流管，16号无菌尿管，引流袋，石 蜡油。
用物准备
术前准备—手术间的准备
• 按照截石位要求铺手术床
解剖
直肠位于盆腔的后下部，上 续乙状结肠，沿骶、尾骨腹面下 行至尾骨平面与肛管相连，形成 约90°的弯曲，全长为15cm左右。
解剖
直肠壶腹部内面有直肠黏膜 和环形肌构成的上、中、下3条 半月形的直肠横襞，称直肠瓣， 有阻止粪便排出的作用。
解剖
男性直肠下端与膀胱底、前列 腺、精囊腺、输精管壶腹、输尿 管盆段相邻。
术前
术前准备
术前
• 1.巡回护士术前核对患者的时候注意询问患者眼睛是否有白内
障、青光眼、高度近视，视网膜是否有手术史等，防止术中头
低体位对眼内压影响；
• 2.患者保温：术前双腿套好棉腿套，术中胸前加盖包布进行保
温，术中冲洗液用37度温水。
截石位注意事项
体位
• 过床时：使病人臀部位于手术床背板下缘，充分暴露
手术配合
无瘤技术
无瘤技术： 无瘤技术对于术中减少恶性肿瘤局部复发和远处转移有积极意义， 无瘤意识贯穿于肿瘤诊治全过程。 具体措施： ①划三区：手术器械敷料划分三区； ②不接瘤：洗手护士的手不得直接接触污染隔离“源”； ③不传瘤：采取隔离措施避免肿瘤接触种植。
无瘤技术
●
建立肿瘤 隔离区域
以便分清有瘤区和无瘤区， 分别放置被污染与未被污染
配合要点
巡回护士：
• 严格执行安全核查制度，评估患者基本情况； • 建立静脉通道，保证液体、血液及麻醉药品输入通畅； • 指导配合手术医生安置体位，注意受压部位的压疮防护，妥善约束； • 保持尿管、负压吸引通畅； • 与器械护士共同清点器械及物品； • 密切观察患者生命体征变化及手术进展情况，及时供应术中所需物品。
肛门；
• 麻醉之前，放置截石位搁腿架于适宜高度，右腿搁腿
架尽量放平，让患者将腿部放上去初步调试固定；
• 麻醉之后，将患者小腿及膝部置于搁腿架上，调整固
定约束妥当，在患者小腿贴电刀负极板；
截石位注意事项
体位
• 搁腿架托住小腿及膝部，两腿之间角度不能超过90度；
• 触摸病人腘窝至大腿肌肉是否有牵拉，避免腓总神经
女性直肠下段与阴道后壁相邻。
解剖
症状
排便习惯改变要重视
• 1.早期仅有少量便血或 排便习惯改变，易被忽 视；
症状
• 2.发展到一定程度出现血便、 脓血便、里急后重、便秘、 腹泻等；
• 3.大便逐渐变细，晚期则有 排便梗阻、消瘦甚至恶病质；
症状
• 4.转移症状:肿瘤侵犯膀胱、 尿道、阴道等周围脏器时 出现尿路刺激症状、阴道 流出粪液、骶部及会阴部 疼痛、下肢水肿等。
手
器械和敷料
术
器 械
准备专用 隔离盘
敷
有明显标志，用于放置肿瘤 标本和直接接触肿瘤的手术 器械
料
管 理
接触过肿瘤器 械放置于隔离
不可重复使用，不得放置到非 隔离区域，禁止再使用于正常
区域
组织，使用后的敷料等采用单
独器械夹取
划三区
无瘤技术
冲洗盆
肿
冲洗碗
隔离盆
瘤 隔
离
隔离盘
区
标
域
本
盘
器械桌划分为清洁区、半清洁区、污染区
手术配合
11.切断直肠：腹腔镜直视下置入 腔镜切缝器，将肠管拉入闭合器钉 仓内。
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手术配合
手术配合
12.切除病变肠段：中止气腹，在耻骨联合上方作4-5cm长度的切口，用 80/90切口保护套保护切口，准备20CM左右腔镜套将肿瘤包绕，防止肿瘤 种植，将带瘤的近端肠管拖出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切断肠管，移去 标本。根据肠腔大小，选择合适的吻合器，将其“蘑菇头”置入近端结肠。
手术方式
手术配合
手术方法及配合（术前）
术前准备——器械准备
• 器械包：直肠癌包，腹腔镜器械包 • 小件：气腹管、保温杯、超声刀、荷包钳 • 布类：双夹大、截石孔、手术衣
用物准备
术前准备——耗材准备
• 低值耗材：1/0排线，3/0排线，腔镜线，关 腹线，3/0、4/0滑线若干。
• 高值耗材：丘卡（5mm×3， 10mm×1,12mm×1),陶教授组用舒贝康套装 加5mm康基丘卡一个，5mm塑料夹，10mm 塑料夹若干，镜下切缝器、吻合器，几丁糖， 荷包线。
压疮防护
手术站位
扶镜手
主 刀
器械桌
体位
手术配合
手术方法及配合（术中）
1.手术野皮肤消毒: 腹部用1%活力碘消毒3次； 会阴部用0.5%活力碘消毒3次：耻 骨联合、肛门周围及臀、大腿上 1/3内侧。 2.消毒后臀部下面垫一块双夹大， 然后铺巾。
手术配合
3.留置双腔导尿管。 4.连接各种仪器设备：光源线、镜 头线、超声刀线、气腹管、电刀线、 吸引器管，并妥善固定。
腹腔镜下直肠癌根治术 （Dixon)的护理配合
精品课件
概念
• 直肠癌
目录
概述
• 直肠相关解 剖
手术 配合
• 术前、术 中、术后
概念
1.直肠癌（rectal cancer)是 胃肠道中常见的恶性肿瘤，发 病率仅次于胃和食道癌，是大 肠癌的最常见部分（占65%左 右）;
概念
2.直肠癌是一种生活方式病； 3.病因目前为止仍然不十分明 了，不过多数认为与食物或遗 传有关； 4.男女比例约2-3:1。
手术配合
5.消毒打洞：腹部5个穿刺孔，取 脐孔或脐上穿刺孔植入30°斜面镜 头作为观察孔，取右髂前上棘内侧 偏下穿刺孔作为主操作孔，左、右 脐旁腹直肌外缘及左髂前上棘内侧 偏下各一穿刺孔作为辅助穿刺孔。
手术配合
建立完毕更改患者体位： 头低脚高向患者右侧倾斜
手术配合
6.探查腹腔：按照由远及近的原则 循序探查，左后探查病灶。 对于女性病人，部分教授习惯用荷 包线悬吊子宫。
受压导致的术后肢体肿胀麻木；
• 术中摇动手术床角度不宜过大,以防坠床及眼睛充血；
• 手术中防止重力压迫膝部；
截石位注意事项
体位
• 检查患者左手在搁手板上约束妥当，右手用
包布包裹于身体侧；
• 检查双腕、双膝的约束，暴露足尖，便于观
察末梢循坏；
• 检查患者身体不能接触手术床金属部位。
◆压疮防护 ①术前根据3S手术患者压疮高危 因素评估量表对病人进行压疮高危 因素评估； ②对于骶尾部可给予压疮贴，腘窝 处垫棉垫以防压疮。 ③术后评估受压部位皮肤。