甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤的介入治疗及其影像学评价

甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）是一种在临床上非常常见的甲状腺良性肿瘤疾病，生长缓慢，一般无任何症状，多为偶然发现。其发生发展与患者的年龄、性别、碘摄入量、生活环境、遗传等因素密切相关。甲状腺腺瘤可发生于任何年龄，以40岁以下的妇女多见。女性明显多于男性，两者之比大约为5:1～6:1。

甲状腺腺瘤根据病理可分为滤泡状、乳头状和嗜酸细胞滤泡性腺瘤（也称之为Hurthel 细胞性腺瘤）三种类型。各型腺瘤的大体形态基本相同，常为单个圆形或椭圆形肿块，肿瘤组织与周围甲状腺组织结构不同，质地较周围腺体组织坚硬，有完整的包膜，周围组织有受压的现象，内部结构较单一，切面呈现较细腻的灰褐色或灰红色，有的切面呈蜂窝状或细颗粒状。部分腺瘤可发生退行性病变，出现软化、坏死、纤维化、钙化、出血及囊性变。其中，在三种类型的甲状腺腺瘤中，滤泡状腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，此瘤多为单发，大小不一，极少数可重达数百克。直径多在1～3cm，实性，包膜完整。组织分化程度较好，但其功能相对自主，较少受TSH的调节。根据滤泡细胞的大小以及所含腺质的多少等不同方面可进一步将其分成五种亚型：①胚胎型腺瘤、②胎儿型腺瘤、③单纯型腺瘤、④胶质型腺瘤、⑤嗜酸细胞型腺瘤。此瘤的转归常有以下几种情况：①缓慢生长；②发生退行性病变；

③发生恶变。乳头状瘤较少见，多成囊性，又称乳头状囊腺瘤。在腺细胞中含有嗜酸性颗粒者，称之为嗜酸细胞滤泡性腺瘤（即Hurthel细胞性腺瘤），它是滤泡性腺瘤中唯一具有形态特征和临床意义的亚型。其绝大多数或全部细胞由嗜酸细胞构成。瘤细胞体积较大，含有丰富的线粒体，核仁较突出，核异型性明显。虽然细胞学表现提示Hurthel细胞性腺瘤有恶性的可能，但由于其生物学行为缺乏侵润性，故仍将其归为良性肿瘤范围。

甲状腺腺瘤的临床表现主要为在颈部出现圆形或椭圆形结节，多数为单发。质地稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽可上下移动。大部分病人常无任何症状。腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，进而出现局部胀痛。

甲状腺腺瘤在治疗上有不同方法。外科多采用甲状腺患侧大部或部分切除，内科常应用甲状腺素抑制疗法，中医则采用软坚散结的内服外敷等传统疗法。不同方法虽各有优点,但亦均有不尽人意之处。如外科手术治疗患者痛苦大，风险高，术中累及损伤喉返神经及甲状旁腺的可能性较大，而且对于年龄偏大合并心、肾等重要脏器疾病的患者，其手术风险性更大。另外还存在局部会留下疤痕影响美观、术后复发的可能，故临床上许多患者，尤其是年轻女性患者不愿意手术治疗；内科甲状腺素抑制治疗效果不理想，且副作用大，临床上较少使用，以逐渐被淘汰；而对于单纯囊肿抽吸治疗，由于不能抑制囊液的分泌，对于一定数量的患者，其囊肿会再次复发。目前临床倾向于使用微创的方法逐步取代手术治疗。B超引导下核素或无水酒精局部介入治疗便是其中的杰出代表。核素局部介入治疗甲状腺疾病是近年来临床开展的一种新方法，其原理主要是在超声引导下把放射性胶体、微球或其他标记物直

接注入实体瘤内进行治疗。32P是核医学中应用最为广泛的放射性治疗药物之一。32P-放射性胶体注射治疗甲状腺良性肿瘤属于微创治疗，基于32P的良好物理特性和超声引导操作的高准确性，故采用32P治疗甲状腺腺瘤具有操作简便、治疗时间短、微创、安全、副作用少、费用低及治疗效果好等多重优势，进而越来越受到重视，是目前核素介入治疗的重要组成部分。有数据显示，核素局部介入治疗甲状腺腺瘤1次治愈率达45%，2次治愈率达71%，有效率可达100%。对于不适宜手术或不愿意手术的患者，放射性胶体局部介入注射不失为一种有效的治疗方式。另外，自1990年Livraghi率先尝试在B超引导下注射无水酒精（percutanous ethanol injection,PEI）治疗功能自主性结节性甲状腺结节，1994年Goletti将该法用于治疗甲状腺冷结节，均取得了良好的疗效之后，PEI法因其具有微创、安全、有效等多重优势，从而得到迅速推广，目前也已成为介入微创治疗良性甲状腺结节的主要方法之一。

（一）治疗原理

在超声或CT的引导下或直接将发射β射线、α粒子或俄歇电子等组织穿透力较小并对病变周围组织无明显辐射作用的放射性核素置入至病变部位。用于瘤内注射治疗的放射性核素种类很多，但现在最常用的主要是90Y和32P两种。胶体32磷酸铬(简称32P-放射性胶体或32P胶体),其颗粒大小一般<1.0μm，呈绿色胶体溶液，无毒性，是核医学中应用最为广泛的放射性治疗药物之一。在治疗甲状腺腺瘤，尤其是在治疗甲状腺腺瘤囊性变及甲状腺囊肿方面，效果明显。由于甲状腺腺瘤具有完整的包膜，进入瘤体或囊腔内的32P-放射性胶体不会进入正常甲状腺组织及血液循环,它在瘤体或囊腔内释放出的β射线，作用于瘤体或囊壁局部，从而产生明显的电离辐射生物学作用,使囊壁局部血管及淋巴管闭塞、有分泌功能的细胞变性、萎缩,残留液逐渐被吸收,囊腔萎陷闭合、纤维化而治愈，从而达到治疗目的。32P-放射性胶体发射的β射线能量适中，在组织内的射程多在3mm以下，使得囊壁细胞得以最大程度的损伤破坏，又不至于损伤周围正常甲状腺组织。在临床上主要用于腔内及组织间质治疗。32P-放射性胶体治疗甲状腺囊腺瘤疗效确切。

在B超引导下注射无水酒精（percutanous ethanol injection,PEI）治疗甲状腺腺瘤的组织学机制主要为无水酒精可使局部组织细胞发生脱水、变形，蛋白质发生凝固性坏死并进一步纤维化、钙化等一系列病理变化，导致腺瘤缩小、纤维化甚至消失，从而达到治疗目的。而对于囊性腺瘤，无水酒精则可使囊壁细胞破坏，产生无菌性炎症，粘连、闭塞，最后吸收消失。此方法是在超声引导下完成穿刺硬化治疗的全过程，有着可以完全避免损伤临近脏器及大血管的优势，另外甲状腺腺瘤有完整包膜，保证了无水酒精在瘤体内的弥散，且对周围正常甲状腺组织无损伤，从而能够达到局部硬化的目的；高功能甲状腺腺瘤患者经无水酒精硬化治疗后2个月内血清甲状腺激素水平降至正常，腺瘤在3-6个月之内逐步缩小或吸收。

（二）治疗方法