危险化学品典型事故案例分析

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案例2
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一、事故概况
2010年7月16日，位于辽宁省大连市保 税区的大连中石油国际储运有限公司原油库 输油管道发生爆炸，引发大火并造成大量原 油泄漏，导致部分原油、管道和设备烧损， 另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。 事故造成1名作业人员轻伤、1名失踪；在灭 火过程中，1名消防战士牺牲、1名受重伤。 事故造成的直接财产损失为22330.19万元。
6、没有或不认真实施事故防范措 施、对事故隐患整改不力。
7、其他。
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案例1
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河北克尔化工有限公司 2012.2.28重大爆炸事故
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一、直接原因分析
一车间1号反应釜底部放料阀（用导 热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜 内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵 局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引 发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
大连中石油国际储运有限公司在大 连保税区的原油库建有20个原油储罐， 总库容185万立方米。2010年5月26日， 中油燃料油股份有限公司与中国联合石 油有限责任公司（与中石油国际事业有 限公司合署办公）签订了事故涉及原油 的代理采购确认单。
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在原油运抵大连港一周前，中油燃 料油股份有限公司得知此批原油硫化氢 含量高，需要进行脱硫化氢处理，于7月 8日与天津辉盛达石化技术有限公司（简 称天津辉盛达公司）签订协议，约定由 天津辉盛达公司提供“脱硫化氢剂”， 由上海祥诚商品检验技术服务有限公司 （以下简称上海祥诚公司）负责加注作 业。
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五、事故间接原因的分析
1、技术和设计上有缺陷——工业构 件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工 艺过程、操作方法、维修检验等的设计 、施工和材料使用存在问题。
2、教育培训不够，未经培训，缺乏 或不懂安全操作技术知识。
3、劳动组织不合理。
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4、对现场工作缺乏检查或指导错 误。
5、没有安全操作规程或不健全。
而且，不符合《企业达标标准》中 “要向承包商进行作业现场安全交底， 对承包商的安全作业规程、施工方案和 应急预案进行审查”的规定。
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3、不符合《评审标准》5·2·2中 “企业应定期和及时对作业活动和设备 设施进行危险、有害因素识别和风险评 价”的规定。对使用含有强氧化剂过氧 化氢的脱硫剂所存在的风险未做辨识。 致使中石油大连石化分公司及其下属的 石油储运公司未能提出脱硫作业存在重 大安全隐患的意见。
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二、间接原因分析
1、装置本质安全水平低，工厂布局 不合理。装置自动化程度低，反应温度缺 乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、 冷却等作业均需人工操作，现场操作人员 多。一车间与二车间厂房均采用框架砖混 结构，同向相距约25米布置，且中间建有 硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间， 造成厂房损毁和重大人员伤亡。
（2）设备、设施、工具、附件有缺陷（设 计不当，结构不符合安全要求。强度不够。设 备在非正常状态下运行。维修、调整不良）。
（3）个人防护用品、用具缺少或有缺陷。 （4）生产（施工）现场环境不良。
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2、人的不安全行为
（1）操作错误（忽视安全、忽视警告）； （2）造成安全装置失效； （3）使用不安全设备； （4）手代替工具操作； （5）物体存放不当； （6）冒险进入危险场所；
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三、事故的直接原因
中石油国际事业有限公司（中国联合石油有 限责任公司）下属的大连中石油国际储运有限公 司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚 公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过 氧化氢的“脱硫化氢剂”，违规在原油库输油管 道上进行加注“脱硫化氢剂”作业，并在油轮停 止卸油的情况下继续加注，造成“脱硫化氢剂” 在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致 输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏。
2、制定《变更管理制度》，按照 规定程序在变更前进行风险分析和风险 评价 ，根据评价结果采取措施进行控 制。
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3、在可能引起火灾、爆炸部位设置自动 报警、安全联锁，不断提高本质安全水平。
4、按照三级培训教育的规定时间、内容 等要求，考核合格后持证上岗。
5、按照要求定期进行安全检查和隐患的 排查治理。
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五、分析与点评
此事故与《危险化学品从业单位安 全生产标准化评审标准》对照，主要存 在以下不符合之处：
1、不符合《评审标准》4．1．1关 于企业应建立健全安全生产规章制度（ 承包商管理制度、供应商管理制度）的 规定，关键是必须严格落实的要求。
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2、不符合《评审标准》7．4“企业 应严格执行承包商管理制度，对承包商 资格预审、选择、开工前准备、作业过 程监督、表现评价、续用等进行管理” 及“企业应与选用的承包商签订安全协 议书。”的规定。
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（三）较大事故，是指造成3人 以上10人以下死亡，或者10人以上 50人以下重伤，或者1000万元以上 5000元以下直接损失的事故。
（四）一般事故，是指造成3人 以下死亡，或者10人以下重伤，或 者1000万元以下直接损失的事故。
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四、直接原因分析
1、物的不安全状态
（1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺 陷（无防护、防护不当）。
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4、厂区内作业单位多、人员多，加剧 了事故的伤亡程度。
5、安全隐患排查治理不认真。从此次 事故的初步调查情况来看，该企业在隐患 排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐 患和变更生产原料、提高导热油最高控制 温度等所带来的安全隐患。
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三、分析和点评
此事故与 《危险化学品从业单位安全 生产标准化评审标准》（以下简称《评审 标准》）对照，存在下述不符合之处：
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7月9日，中国联合石油有限责任公司 原油部向大连中石油国际储运有限公司下 达原油入库通知，注明硫化氢脱除作业由 上海祥诚公司协调。7月11日至14日，大 连中石油国际储运有限公司、上海祥诚公 司大连分公司和中石油大连石化分公司石 油储运公司的工作人员共同选定原油罐防 火堤外2号输油管道上的放空阀作为“脱 硫化氢剂”的临时加注点。
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（一）特别重大事故，是指造成30 人以上死亡，或者100人以上重伤（包 括急性工业中毒，下同），或者1亿元 以上直接经济损失的事故。
（二）重大事故，是指造成10人以 上30人以下死亡，或者50人以上100人 以下重伤，或者5000万元以上1亿元以 下直接损失的事故。
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四、事故的间接原因
1、上海祥诚公司违规承揽加剂业务。
2、天津辉盛达公司违法生产“脱硫化 氢剂”，并隐瞒其危险特性。
3、中国石油国际事业有限公司（中国 联合石油有限责任公司）及其下属公司安 全生产管理制度不健全，未认真执行承包 商施工作业安全审核制度。
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4、中油燃料油股份有限公司未经安 全审核就签订原油硫化氢脱除处理服务 协议。
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7月15日15时45分，外籍“宇宙宝 石”号油轮开始向原油库卸油。20时左 右，上海祥诚公司人员开始加注“脱硫 化氢剂”，天津辉盛达公司人员负责现 场指导。
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16日13时，油轮停止卸油，开始扫 舱作业。上海祥诚公司和天津辉盛达公 司现场人员在得知油轮停止卸油的情况 下，继续将剩余的约22.6吨“脱硫化氢 剂”加入管道。18时02分，靠近加注点 东侧管道低点处发生爆炸，导致罐区阀 组损坏，大量原油泄漏并引发大火。
1、不符合《评审标准》6.2.2的要求： “按照国家有关规定和标准设置安全设施 ； 企业化工生产装置设置自动化控制系统，涉 及危险化工工艺和重点监管危险化学品的化 工生产装置根据风险状况设置安全联锁或紧 急停车系统”等。
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2、 不符合《评审标准》3.6要素的要 求：
a 企业应严格执行变更管理制度，履 行变更程序；
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4、不符合《评审标准》5·4·5中 “承包商的作业人员进入作业现场前， 作业现场所在基层单位应对其进行进入 作业现场前安全培训教育”的规定，也 是导致加注脱硫剂的作业人员违规作业 的原因之一。
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（7）攀、坐不安全位置；
（8）在起吊物下作业（停留）；
（9）机器运转时加油（修理、检查、调 整、焊接、清扫等）；
（10）有分散注意力的行为；
（11）在必须使用个人防护用品用具的 作业或场合中，忽视其作用；
（12）不安全装束；
（13）对易燃、易爆等危险物品处理错 误。
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起重机械 上发生触 电属于哪 种事故类
型?
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（11）冒顶片帮； （12）透水； （13）放炮； （14）火药爆炸； （15）瓦斯爆炸； （16）锅炉爆炸； （17）容器爆炸； （18）其他爆炸； （19）中毒和窒息； （20）其他伤害。
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三、国务院令第４９３号 《生产安全事故报告和调查处 理条例》根据事故造成的人员 伤亡或者直接经济损失，将事 故分为四个等级：
b 对每项变更过程产生的风险应进行 分析，制定控制措施；
c 变更实施过程中，认真落实风险控 制措施。
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3、不符合《评审标准》5.2要素从 业人员岗位标准的要求:
a 企业对从业人员岗位标准要求应 文件化，做到明确具体。
b 落实国家、地方及行业等部门制 定的岗位标准。
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危险化学品 典型事故案例分析
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危险化学品是指具有毒害、腐 蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，对 人体、设施、环境具有危害的剧毒 化学品和其他化学品。
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一、事故概念
１、生产安全事故：生产经 营单位在生产经营活动中，突然 发生的伤害人身安全和健康或损 坏设备设施或造成经济损失，导 致原生产经营活动暂时终止或永 远终止的意外事件。
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２、企业职工伤亡事故：企 业职工在劳动过程中发生的人身 伤害、急性中毒事故。
３、火灾事故：凡在时间或 空间上失去控制的燃烧所造成的 灾害都称为火灾。
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二、按《企业职工伤亡事故分类》 （GB6441-86）进行的事故分类：
（1）物体打击； （2）车辆伤害； （3）机械伤害； （4）起重伤害； （5）触电； （6）淹溺； （7）灼烫； （8）火灾； （9）高处坠落； （10）坍塌；
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其后，中国石油天然气集团公司在大连 地区的企业又相继发生了3起火灾事故，即 2010年发生的大连中石油国际储运有限公司 “10·24”火灾事故、2011年发生的中石油 大连石化分公司“7·16”火灾事故和 “8·29”爆炸火灾事故。
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二、“7·16”事故简要情况
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2、安全管理不严，变更管理处于失控
状态。在没有进行安全风险评估的情况下，
擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导
热油最高控制温度从210℃提高到255℃。
3、车间管理人员、操作人员专业素质 低下。包括车间主任在内的绝大部分员工为 初中文化水平，对化工生产特点认识不足、 理解不透，处理异常情况能力低，不能适应 化工安全生产的需要。
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4、不符合《评审标准》3.4要素隐患排 查与治理的要求，应认真执行总局 《危险化 学品企业事故隐患排查治理实施导则》的要 求。该公司隐患排查治理不彻底，不认真， 未能做到确保横向到边、纵向到底、不留死 角，及时发现，及时治理。
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四、整改防范措施
1、执行“三同时”相关规定，严 格管理制度，防止边生产，边建设 。
5、中石油大连石化分公司及其下属 石油储运公司未提出硫化氢脱除作业存 在安全隐患的意见。
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Fra Baidu bibliotek
6、中国石油天然气集团公司和中国 石油天然气股份有限公司对下属企业的安 全生产工作监督检查不到位；
7、大连市安全监管局对大连中石油 国际储运有限公司的安全生产工作监管检 查不到位。
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