白塞病

第八章白塞氏综合征肾损害
一、概述、
白塞病（Behcet's disease）是一种以细小血管炎为基本病变，以粘膜溃疡为临床特征的慢性进行性全身性疾病。

白塞病在亚洲国家发病率高，我国较常见，青壮年多发，男性较女性患者病情严重。

病因和发病机理目前不清，可能与以下因素有关:(1)、遗传，在高发区，患者体表型为HLA-B5以及其亚型HLA-B51的阳性率比正常人高6倍。

(2)、感染，与病毒，溶血性链球菌及结核等感染可能有关;(3)、免疫失调，受累血管壁有IgM、C3补体成分沉着，有循环免疫复合物升高，血清可有抗人粘膜抗体，提示本病与免疫失调有关。

病变以侵蚀小动脉、小静脉及微血管为主，病损的血管和周围组织中可见到淋巴细胞和单核细胞浸润、血管壁坏死、扩张、破裂，腔内血栓形成或纤维增生造成管腔狭窄，病变可累及全身血管。

临床以复发性口粘膜溃疡（图8-1）、阴部(阴囊、龟头、阴唇、阴道等)溃疡（图8-2）及眼内炎症(葡萄膜炎，视网膜血管炎)（图8-3）为特征，故简称眼、口、生殖器三联症。

其中以口腔粘膜溃疡最多见(97％)，阴部溃疡次之(83％)，除此特征性三联症之外，并有溃疡性结肠炎，菜特尔(Reiter)综合征、斯—约(Stevens—Johnson)综合征或强直性脊柱炎则称为白塞综合征。

二、诊断思路
（一）病史要点
1、口腔溃疡，周期性反复发作，每次持续1-2周自行愈合。

2、阴部溃疡，见于阴囊、阴茎、外阴、阴道粘膜、宫颈、肛周等。

男性疼痛明显。

3、眼，多在口腔溃疡出现数年后发生眼病
4、皮肤，多见皮疹，依次为位于双下肢的结节性红斑、毛囊炎，位于面部的痤疮样皮疹及脓性丘疹
5、关节炎、非对称性大关节炎，可有红肿热痛。

6、系统表现，中枢神经受累提示病情严重。

可出现脑膜脑炎、偏瘫、颅压增高、或椎体束、小脑脑干、脊髓、脑神经等受损症状，治疗不及时死亡率高，全消化道均可发生溃疡，以回盲部多见，严重者穿孔、出血，少数病人可出现大血管炎，引起血栓或血管病、心内膜炎、心包炎等，肺也可累及。

7、肾脏：以往认为白塞病发生肾损害很少见，近10年来发现白塞综合征并发肾损害者较多。

肾脏受损害者常见为无症状性蛋白尿和(或)血尿。

部分病人出现肾病综合征，大量蛋白尿，多见于淀粉肾。

如为新月体肾炎则肾功能进行性恶化，短期内出现尿毒症。

本病为血管炎，在病程中易发生动脉拴塞或血栓性静脉炎，出现相应的症状和体征。

白塞综合征并发间质性肾炎较少见，一般在肾活检病理上发现，很少有临床表现，偶有发生远端肾小管性酸中毒。

（二）查体要点
可有口腔溃疡、阴部溃疡、眼病（前后葡萄膜炎、前房积脓、视网膜血管炎、视神经炎）、皮疹、关节红肿。

（三）辅助检查
1、针刺试验阳性（无菌针刺后24-48小时出现局部脓性小疤，绕以红晕），对本病诊断有特异性。

2、尿液检查肾脏受损害者常见为无症状性蛋白尿和(或)血尿。

3、肾组织病理检查
①肾小球肾炎以局灶坏死性肾小球肾炎伴新月体形成为多见。

免疫荧光检查见到免疫球
蛋白和补体沿肾小球毛细血管壁呈颗粒样沉积，认为是免疫复合物性肾炎。

②间质性肾炎小管间质受累较少见，偶而有上皮细胞空泡变性、细胞浸润及纤维化。

③淀粉样变病程长久者可发生，肾组织见到PAS阳性无定形淀粉样沉积物，主要在系膜
区及血管壁，刚果红染色阳性。

（四）诊断标准
1991年国际协作组白塞病诊断标准：
1、必要条件，复发性口腔溃疡，一年内至少3次口疮样或泡疹样溃疡。

2、加上以下四条件中的两条：
（1）、复发性生殖器溃疡、目前或病史中观察到溃疡或瘢痕。

（2）、眼损伤，前后葡萄膜炎、或用裂隙灯查到玻璃体有细胞，或视网膜血管炎。

（3）、皮肤损伤、结节红斑或假毛囊炎，或脓性丘疹，或痤疮样结节（非青春发育期，非
激素服用者）。

（4）、针刺试验阳性（由医生在24-48小时判断）。

（五）诊断步骤
（六）鉴别诊断
诊断本病主要依据是常发损害的临床表现：①口腔、皮肤、生殖器和眼部呈急性或慢性型发病；②这些部位损害中的某些特点；③损害呈反复发作与缓解的慢性病程。

急性发作型病例，各部位损害往往能同时或相继出现，表现比较完全，似容易确诊，但若不
注意损害特点，易与这些部位发病的其他疾病发生误诊，其中特别是药物反应；慢性型病例，
由于各部位损害往往分别发生而有时难以同时发现，容易发生漏诊。

因此只有仔细询问病史，
了解各部位的各种损害及其特点，结合长期反复发作与缓解的慢性病程，综合分析，才能减
少误诊和漏诊。

尚有不少两个部位发病病例，即缺少1～2个常发部位损害，而其他表现与3～
4个部位发病者相同。

这些病例也有发作神经系统、消化道或大血管损害是一特征性表现，
若同时检查HLA-B5（+），对本病的诊断更有帮助。

发现有红晕的结节性红斑样损害和有红
晕的毛囊炎样损害，非常提示本病的诊断。

三、治疗措施
眼、大血管、中枢神经系统，关节肿胀和消化道的炎症病变显著及高热等，应及早应用皮质类固醇制剂，如泼尼松30～40mg/d，分次服用。

血栓性静脉炎或静脉血栓形成病例，口服肠溶阿司匹林0.3合并潘生丁25mg，每日3次。

有结核菌感染证据者口服异菸肼0.1和乙胺丁醇0.25，每日3次，持续1年。

口腔慢性反复发作的轻型病例可口服肽胺哌啶酮（thalidomide），200～300mg/d，分次服用。

长期慢性反应发作的轻型病例，可用雷公藤制剂，秋水侧碱0.5mg，每日2次。

以及干扰素和硫唑嘌呤等。

.闭塞性动脉病变可口服丹参片或复方丹参片，每次3片，每日3次。

对动脉瘤病例，应及早手术治疗。

眼底病变或出血，除应用皮质类固醇制剂外，可用环孢菌素或CB1348、或口服维生素E100mg，每日3次。

白塞病或综合征合并有肾损害，皮质激素治疗可减轻症状，加CTX、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及环孢素等免疫抑制剂疗效更好，且对其并发的视网膜炎及脑部病变有效。

如并发肾小球肾炎，可用CTX冲击治疗或加用环孢素。

肾活检证实淀粉肾，可加秋水仙碱，迅速抑制中性粒细胞向炎症部位移动，使炎症得到控制，抑制淀粉A蛋白(SAA)，并促其分解。

有人用口服己酮可可碱0．1-0．2g，每日3次，对本病血管炎、阴道溃疡有效。

（四）治疗步骤
四．预后评估
大部分患者预后良好。

然而有眼病者可以使视力严重下降，甚至失明。

近年来经早期积极对眼炎进行治疗，并预防健侧眼的受累，使失明有所减少，但仍有部分患者遗有严重的视力障碍。

胃肠道受累后引起溃疡出血、穿孔、肠瘦、吸收不良、感染等都是严重的并发症，死亡率很高。

有中枢神经系统病变者死亡率亦高 , 存活者往往有严重的后遗症。

大、中动脉受累后亦可因动脉瘤破裂、心肌梗死等而出现突然死亡者亦非罕见。

（毛慧娟）[参考文献]
肾脏病学（第二版）。

王海燕主编。

人民卫生出版社
肾脏病学（第三版）。

钱桐荪主编。

华夏出版社
实用肾脏病学。

董德长主编。

上海科学技术出版社
图8-1 白塞氏病患者的
唇部有大型溃疡。

图8- 2 龟头溃疡
图8-3 视网膜血管炎
图8-4 诊断流程图。