不孕

不孕症

婚后有规律的未避孕的性生活、同居二年仍未孕者，称为不孕症（infertility）。其发生率大约占育龄妇女的8％～15％，平均10％。由于资料来源和统计方法不同，报道数据差异很大。据报告，婚后平均受孕时间为5.3个月，婚后第１个月有25％的受孕率，6个月为63％，9个月为75％，１年为80％，２年为90％。不孕者中，从未妊娠称原发不孕；曾有过妊娠称继发不孕。

受孕是一个复杂的生理生化过程，涉及到许多环节，必须具备以下条件：卵巢有正常成熟的卵子排出，精液中有正常的精子，精子能顺利通过子宫颈、子宫腔并到达输卵管与卵子相结合成孕卵，孕卵能顺利进入子宫腔着床。这些过程中有任何一个环节障碍，都可阻碍妊娠。

【病因】不孕的病因大约40％归于女方，30％～40％归于男方，20％～30％归于男女双方。由于地域不同和统计资料的差异，报道这种构成比也有不同。女性不孕的病因以输卵管及卵巢因素居多数。

１．女性不孕因素

(1) 不排卵（anovulation）：引起卵巢功能紊乱而不排卵的因素很多，主要有：①卵巢本身病变，如先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等；②下丘脑一腺垂体一卵巢轴功能紊乱，引起排卵障碍、月经紊乱、闭经等；③全身性疾病影响到卵巢功能而不排卵，如重度营养不良、全身衰弱、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下等。

(2) 输卵管因素（fallopian tube factor）：这是不孕症的最常见因素。输卵管通过管壁肌肉的蠕动和粘膜的纤毛运动，具有运送精子、捕获卵子及把受精卵送到子宫腔的作用。当这些功能受到影响，则可导致不孕。如输卵管发育不全，表现过度细长弯曲、管壁肌肉收缩力减弱、纤毛运动及管壁蠕动功能丧失；或输卵管炎症引起伞端闭锁或输卵管粘膜破坏使输卵管闭塞，病源体可以是细菌、衣原体，也可是淋菌与结核杆菌。其他如阑尾炎或产后、术后引起的继发感染，也可导致输卵管阻塞发生不孕。

(3) 子宫因素(uterus factor)：子宫是精子通过的必经之路，也是受精卵着床处。子宫先天性畸形可造成不孕或孕后发生流产。子宫肌瘤可因肌瘤的大小、位置的不同而引起不孕或流产。其他如子宫内膜炎、子宫内膜结核、子宫内膜息肉、子宫腔粘连或子宫内膜分泌功能不足，均可导致不孕。

(4) 子宫颈因素(cervix factor)：子宫颈粘液量和性质与精子能否进入子宫腔有密切关系。雌激素水平低下或子宫颈管有炎症，都可影响到子宫颈粘液的量和性状，阻碍精子入子宫腔。子宫颈息肉、子宫颈肌瘤、子宫颈管粘连狭窄等均可造成不孕。

(5) 阴道因素：先天性畸形如先天性无阴道、阴道横隔、处女膜无孔或阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄，都可阻碍性交或阻碍精子进入。当有严重阴道炎时会改变阴道正常的生理环境，降低精子的活力，缩短精子的存活时间而影响到受孕。

(6) 免疫因素(Immunity factor)：造成不孕症的免疫因素有两种情况：①同种免疫是精子、精液或受精卵为抗原物质，被阴道及子宫上皮吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使受精卵不能结合，或受精卵不能着床。此种情况常与女性生殖道的损伤和炎症有关，在女性血清与宫颈粘液中可能测出抗精子抗体；②自身免疫是不孕妇女血清中存在的透明带自身抗体，这种透明带自身抗体与透明带起反应后可阻止精子穿透卵子，而不能受精。

(7) 盆腔腹膜因素(Pelvic peritoneum factor)：卵子由卵巢排出后，通过输卵管伞捕获到输卵管内受精。当各种原因的盆腔腹膜炎、子宫内膜异位症、手术后所引起的粘连，依其部位和程度，可能阻隔排出的卵子或阻碍输卵管伞对卵子的捕获。

２．男性不孕因素以生精障碍与输精障碍居多，当女方进行一般检查后，应对丈夫行外生殖器和精液检查，这些检查比较简单易行，不应忽视。

(1) 精液异常：主要表现为无精子或精子数量过少，活动减弱，形态异常。影响精子的发育障碍是：①先天发育异常，如无睾、睾丸发育不全、隐睾和异位睾丸等，均可影响精子的生成；②全身性疾病，如垂体、肾上腺、睾丸分泌功能异常、长期营养不良，慢性中毒（吸烟、酗酒、砷、铅、苯胺等影响）；③局部原因，有生殖器的特异性和非特异性感染，如幼年患腮腺炎并发睾丸炎致睾丸萎缩，睾丸结核破坏了睾丸正常组织，精索静脉曲张都可能影响到精子生成。

(2) 精子运送障碍：附睾和输精管结核可使输精管阻塞，妨碍精子通过；性功能障碍如阳萎、早泄可影响精子送入阴道。

(3) 免疫因素：男性如有自身免疫性抗精子抗体，则可发生精子自身凝集而影响精子穿过宫颈粘液，其影响程度取决于抗体滴度的高低。

【检查与诊断】由于不孕症的病因比较复杂，既有男方的，也有女方的；既有全身的，也有局部的；就每一对夫妇来说，其原因又不尽相同，因此，必须对男女双方作全面检查，找出原因，为治疗提供准确的方向。

１．男方检查

(1) 询问病史：既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎；有无吸烟、酗酒不良嗜好；性生活是否正常，有无性功能障碍等。

(2) 体格检查：除全身检查外，主要应检查外生殖器有无畸形或病变。

(3) 实验室检查：重点是精液检查。禁欲3～7天收集精液，正常精液量为2～6ml，呈灰白色，久置变透明，节欲时间较长可呈淡黄色，pＨ为7.2～7.8，室温下排精后20分钟完全液化，精子密度为(20～250)×106/ml，精子存活率＞60％，正常形态精子≥80％。用精液常规检查来估价男性生育力，不能单从某一指标的变化来决定，应将各项指标进行综合分析，其中精子密度，活力及畸形率三项对男性生育力影响最大。其他还可作精液的生化检测，血内分泌测定，染色体检查，抗精子抗体检测等，详见泌尿外科学。

２．女方检查

(1)询问病史：结婚年龄，是否两地分居，性生活是否正常，是否用过避孕措施。月经史，既往史（有无内分泌疾病、结核病、盆腔炎性疾病、下腹部手术史等），家族史（有无遗传性疾病）。对继发不孕，应了解过去流产和分娩情况，有无感染等。此外，对男方的健康也作必要的了解。

(2) 体格检查：全身检查应注意营养状况、生长发育、乳房发育、毛发分布、体态以及内分泌疾病引起的体征变异等。注意有无男性化征象、毛发增多、挤压乳房有无溢乳。必要时应作甲状腺功能检查，作蝶鞍Ｘ线摄片、血催乳激素测定以除外垂体病变，测尿１７酮、17羟及血皮质醇排除肾上腺皮质疾病。妇科检查应注意第二性征发育情况、内外生殖器是否发育良好，有无畸形、炎症、包块等器质性改变。

(3) 卵巢功能检查：方法较多，包括测基础体温，阴道细胞学检查，宫颈粘液检查，黄体期子宫内膜活组织检查，性激素与促性腺激素测定等，了解卵巢是否排卵及黄体功能是否良好。还可作Ｂ超连续监测，观察卵泡发育是否达到成熟（直径１８ｍｍ以上），有无排卵等。

(4) 输卵管通畅性试验：主要的方法有输卵管通液术、输卵管通气术、B超下输卵管通液术及子宫输卵管碘油造影。上述方法不仅有诊断价值，对轻度输卵管粘连还可起到疏通治疗作用。输卵管通气术有发生气栓的危险，现较少应用。子宫输卵管碘油造影结果更为客观准确，还可了解输卵管阻塞部位和子宫有无畸形，有无子宫粘膜下肌瘤、息肉以及子宫和输卵管有无结核病变。