护理质量与安全月报表

护理质量与安全月报表
护理部
2019.6.26
目录
2019 年6 月份护理质量与安全月报
本月重点做了以下几项工作：①进行了护理人力资源紧急调配应急
预案演练。

②督导护理查房工作。

督导护理疑难病历讨论工作的落实。

③进行了N0—N1 级护理人员理论考核。

④满意度调查工作。

⑤举办了
N0—N1 级护理人员及护士长培训：护理会诊制度、病房管理制度、护士
岗位绩效管理、优质护理服务的目标与内涵。

⑥分别对心血管内科、儿科科进行了心衰患者的护理的查房和急性上呼吸道感染患者的护理查房，两个科室准备充分，护理人员专科知识掌握扎实，取得了较好的查房效果。

⑦在3 号楼4 楼示教室对N0 级护士进行培训与考核《静脉输液技术》，N2 级护士及机动库护士培训考核《输液泵操作技术》。

一、 6 月份护理二级质控考核质量统计分析
6 月份护理二级质控考核组对病区管理质量、跌倒/坠床质量控制、压疮护理质量、护理安全管理质量、静脉输液护理质量、临床护理质量、糖尿病护理质量、安全输血护理质量、急救安全管理质量、护士行为护理质量、护士长工作质量、消毒隔离管理质量、围术期护理质量、电子文书质量、特殊科室。

分别进行了考核。

依据考核结果按照问题发生频次合计本月问题较多的是护理安全管理质量、病区管理质量、消毒隔离管理质量。

应用管理工具柏拉图对护理安全管理质量、病区管理质量进行了统计学分析，结果显示见图表 1、2。

对 6 月份发生的 10 例护理不良事件层别图进行了分析，结果见图表 3。

附表 1：6 月份护理安全管理工作质量考核汇总表（问题发生频次）
项目问题发生频次构成比% 累计百分比% 药品安全管理10754.87%54.87%
职业防护3015.38%70.25%
风险防范2512.82%83.07%
身份识别2211.28%94.35%
护理会诊9 4.62%98.97%
应急预案2 1.03%100%
合计195
附图 1： 6 月份护理安全管理工作质量柏拉图
附表 2：6 月份病区护理质量考核汇总表（问题发生频次）
项目发生频次构成比累计百分比病房资料管理43 42.16% 42.16% 病房管理26 25.49% 67.65% 物品管理12 11.76% 79.41% 护士长管理11 10.79% 90.20% 陪护管理10 9.80% 100% 合计102
附图 2：6 月份病区护理质量管理柏拉图
附表 3：6 月份护理不良事件分类汇总
项目
例数百分比累计百分比
管路事件 3 30% 30%
压疮事件 2 20% 50%
药物事件 1 10% 60% 跌倒 1 10% 70%
坠床事件 1 10% 80% 术中防护事件 1 10% 90%
合计
10
附图 3：6 月份不良事件柏拉图
附图 4：护理不良事件层别图
责任护士对患者危险因素评估不到位
管路自
拔责任护士经验欠缺，观察不及时
患者意识模糊，未采用约束措施
责任护士及新入职护士对患者危险因素评估不到位管路事件
透析管
断开责任护士宣教不到位
患者遵医行为差
责任护士对患者危险因素评估不到位
导管误
夹闭
责任护士责任心不强，交接班不认真
责任护士缺乏管道护理知识
术中保 护措施事件
未使用 眼保护膜
日常培训不到位，术中患者保护措施 护士长监管不到位
责任护士责任心不强，安全隐患意识差
责任护士对患者高风险因素评估不全面
坠床事 件 坠床事 件
责任护士对躁动患者缺乏风险防范意识
患者家属对风险防范措施重视不足，防范意识差， 陪护与病人住一张床，且未使用床档
责任护士对患者及家属宣教不够。

跌倒事件
患者外 出吃饭不慎跌
责任护士对患者高风险因素评估不全面
值班护士对跌倒高风险患者重视不够
二、6 月份护理质量管理问题分析及改进措施
（一）6 月份病区护理安全管理质量考核汇总，按照 80/20 原则排在前3 位发生问题较多的项目分别是药品安全管理、职业防护问题、风险防范问题，这些问题也是下个月关注的护理工作重点。

分析及改进措施：
1、经护理质量管理委员会分析结果后，一致认为护理安全管理质量问题发生频次排名第一的主要问题是药品安全管理。

备用药无交接登记，备用药无左进右出标识，高危药品无标识，高危药品混放、裸放，未按
远近效期摆放，无温湿度登记表，冰箱无温度计，加药未签字、液体无
开启时间，临时医嘱无双人签字，给药制度不掌握，药品批号与外包装
批号不一致，药品无外包装、裸放。

2、职业防护问题发生频次排名第二，主要问题是溅洒箱内物品不齐全，暴露箱内弯盘不符合要求及暴露箱内物品不全。

3、风险防范问题发生频次排名第三，主要问题是高危患者警示标识不符合要求，不良事件报告制度掌握不熟练，不良事件登记本内容空项。

4、各级质控组要对护理安全管理质量的以上 3 项护理问题高度关注、积极整改，7 月份重点追踪。

病区护士长要高度重视度加强对药品安全的管理，加强培训及监管，严格执行护理安全管理质量，加强科室一级质
控，为护理安全提供有力保障，确保护理工作安全。

（二）6 月份病区护理质量考核汇总，按照 80/20 原则排在前 3 位发
生问题频次较多的项目分别是病房资料管理、病房管理、物品管理。

这
些问题也是下个月关注的护理工作重点。

分析及改进措施：
1、经护理质量管理委员会通报分析结果后，一致认为病房资料管理问题发生频次排名第一的主要问题是医嘱查对本缺双人签字查对，医嘱查对本楣栏不全。

2、病房管理问题发生频次排名第二，主要问题是床头柜上有杂物、床下有杂物、地面有积水。

3、物品管理排名第三，主要问题是冰箱不清洁、床档坏、冰箱温度记录表填写不全、平车防护设施不全、车表面不清洁。

4、各级质控组要对病区护理质量的以上3 项护理问题高度关注，积极整改，7 月份重点追踪。

病区护士长应加强病房管理，认真对待医嘱查对无双签字的的安全隐患，加强护理人员对医嘱双人核对的工作培训及执行过程的督导，加强责任心，从而保证病区护理质量。

（三）6 月份护理不良事件护理部组织召开了二级质控会议，讨论分析6 月份护理不良事件，按照80/20 原则，针对不良事件的定性、原因、整改措施逐一进行了讨论分析。

当事病区要根据护理部发放的持续改进单对照整改，全院各病区要积极组织本区护理人员讨论分析学习，采取有效措施、防患于未然。

三、2019 年 7 月份工作重点：
第一周二级质量检查重点: 病区质量管理检查登记表、电子护理文
书单检查登记表、跌倒/坠床质量控制表、压疮护理质量考核表、优质护
理服务、护理安全管理、满意度调查。

重点科室：ICU、NICU。

重点掌握规章制度：患者跌倒/坠床评估、防范制度。

第二周护理操作培训：2019.7.9 .15:00 示教室 N0 级：大量不保留灌肠技术， N1 级：进行心电监护技术。

护理业务查房：妇产科二病区、眼科。

第三周抽查应急演练预案。

操作考核：7.16-7.17 示教室考核：N0 级：大量不保留灌肠技术， N1 级：进行心电监护技术。

第四周：工作总结。

7 月培训：
1.健康教育制度 PPT 授课 N0-N1 脑外科李淑彩护理部
2.外科常见引流技术及护理 PPT 授课 N0-N1 东外科王爱欣护理部
3.鼻窦炎的护理 PPT 授课 N0-N1 五官科贠真真护理部
附：6 月份护理考核质量存在问题汇总
一、护理安全管理工作质量汇总
存在问题：
（一）药品安全管理
1、骨外科、胸外肿瘤外科：备用药无交接登记。

2、骨外科、普外科、泌尿肝胆外科、消化呼吸肾病科、神经内科一病区、妇产科二病区、眼科、中医康复科、神经内科二病区、胸外肿瘤外科、急诊科：备用药无左进右出标识。

3、神经外科、骨外科、泌尿肝胆外科、耳鼻咽喉科、急诊科：高危
药品无标识。

4、神经外科、消化呼吸肾病科、妇产科二病区、眼科、儿科二病区、耳鼻咽喉科、肿瘤科、急诊科、内分泌科、肛肠科：高危药品混放、裸放。

5、普外科、泌尿肝胆外科、心血管内科、妇产科二病区、眼科、中医康复科、神经内科二病区、耳鼻咽喉科、肿瘤科、胸外肿瘤外科、内
分泌科：未按远近效期摆放。

6、心血管内科、儿科一病区、妇产科一病区、妇产科二病区、感染性疾病科、眼科、中医康复科、儿科二病区、神经内科二病区、耳鼻喉科、肿瘤科、胸外肿瘤外科、急诊科、：无温湿度登记表。

7、妇产科一病区、感染性疾病科：冰箱无温度计。

8、妇产科一病区、感染性疾病科：加药未签字、液体无开启时间。

9、妇产科一病区、妇产科二病区、儿科二病区、神经内科二病区：临时医嘱无双人签字。

10、感染性疾病科、肿瘤科：给药制度不掌握。

11、耳鼻喉科、肿瘤科、：药品批号与外包装批号不一致。

12、内分泌、肛肠科、：药品无外包装、裸放。

（二）职业防护
1、骨外科、神经内科一病区、心血管内科、感染性疾病科、中医康
复科、儿
科二病区、神经内科二病区、肿瘤科、胸外肿瘤外科、内分泌科、肛肠科：溅洒箱内物品不齐全。

2、神经外科、泌尿肝胆外科、心血管内科、儿科一病区、感染性疾病
科、儿科二
病区、神经内科二病区、耳鼻喉科、肿瘤科：暴露箱内弯盘不符合要求。

3、神经内科一病区、儿科一病区、中医康复科、肿瘤科、胸外肿瘤
外科：暴露箱内物品不全。

（三）风险防范
1、神经外科、普外科、儿科一病区、中医康复科、急诊科：高危患
者
警示标识不符合要求。

2、神经外科、消化呼吸肾病科、心血管内科、妇产科一病区、感染性疾病科、中医康复科、儿科二病区、耳鼻喉科、肿瘤科、内分泌：不良事件报告制度掌握不熟练。

3、心血管内科、儿科一病区、妇产科一病区、妇产科二病区：不良
事
件登记本内容空项。

.
（四）身份识别
1、骨外科：床头卡与患者不符
2、骨外科、普外科、消化呼吸肾病科、儿科一病；区：无床头卡。

3、神经外科、妇产科一病区：身份识别制度掌握不熟练。

4、神经外科、神经内科一病区、心血管内科、儿科二病区：腕带缺诊断。

5、消化呼吸肾病科：巡视卡未签字。

6、神经内科一病区、妇产科一病区、胸外肿瘤外科：未核对腕带。

7、儿科一病区、胸外肿瘤外科：无腕带
8、耳鼻喉科：腕带方向佩戴不正确。

（五）护理会诊
1、骨外科、普外科、泌尿肝胆外科、心血管内科、儿科一病区、妇产科一病区、妇产科二病区、中医康复科：未建立护理会诊本。

2、妇产科一病区：未建立疑难病例讨论登记本。

（六）应急预案
1、急诊科：应急演练记录不完善
2、内分泌：应急演练内容不掌握。

二、病区护理质量
（一）病房资料管理
1、急诊科、肛肠科、感染性疾病科、胸外科、内分泌科、肿瘤科、妇产科二病区、妇产科二病区、儿科一病区、心血管内科、神经内科一病区、普外科、泌尿肝胆外科、骨科、神经外科、儿科二病区、中医康复科、神经内科二病区、耳鼻喉科：医嘱查对本却双人签字查对
2、妇产科一病区、眼科、肿瘤科、感染性疾病科：医嘱查对本楣栏不全。

（二）病房管理
1、急诊科、胸外科、肿瘤科、妇产科二病区、儿科一病区、消化呼吸科、普外科、神经外科、儿科二病区、神经内科二病区、耳鼻喉科：
床头柜上有杂物。

2、肛肠科、内分泌、儿科一病区、心血管内科、消化呼吸科、神经内科一病区、泌尿肝胆外科、骨科、中医康复科：床下有杂物。

3、肿瘤科、消化呼吸科、普外科、泌尿肝胆外科、骨科、神经外科：地面有积水。

（三）物品管理
1、内分泌科、肿瘤科、心血管内科、神经内科二病区：冰箱不清洁。

2、妇产科二病区、中医康复科：冰箱温度记录表填写不全。

3、妇产科二病区、神经内科一病区、神经外科：床档坏。

4、急诊科：平车防护设施不全。

5、眼科：车表面不清洁。

（四）护士长管理
急诊科、肛肠科、感染性疾病科、儿科一病区、神经内科一病区、普外科、泌尿肝胆外科、骨科、神经外科、神经内科二病区、耳
鼻喉科共性问题：物品表面不洁。

（五）陪护管理
1、急诊科、眼科、妇产科一病区、儿科一病区、心血管内科、儿科二病区：工休内容不完善
2、泌尿肝胆外科：工休缺科室人员签到
三、消毒隔离质量
（一）物品管理
1、耳鼻咽喉科、儿科二病区、普外科、心血管内科、儿科一病区、消化呼吸内科、骨科：注射器未毁形
2、普外科、消化呼吸内科、心内科、肿瘤内科、神经外科、急诊科：吉尔碘或络合碘无开启时间。

3、妇产科一病区、内分泌科、骨科、心血管内科：吉尔碘无失效期。

4、妇产科一病区、内分泌科、儿科二病区：酒精无失效期。

5、胸外肿瘤外科、内分泌科、泌尿肝胆外科、普外科：棉签无开启时间。

6、耳鼻咽喉科、神经内科二病区、中医康复科、神经外科、儿科一
病区、儿科二病区、消化呼吸内科：无菌物品未小包装放置。

7、神经外科、心血管内科、妇产科一病区：消毒剂敞口。

8、神经外科、泌尿肝胆外科：无吸氧卡。

9、神经内科二病区、急诊科：一次性物品，办公用品，无菌物品未区分。

10、骨科、神经外科：床单未终末消毒。

11、妇产科一病区：止血带做到未一人一带。

12、泌尿肝胆外科：手消无开启时间。

13、儿科一病区：皮试未做到一人一注射器。

14：骨科：双氧水无开启时间及失效期。

15、神经外科：治疗室抽屉标签与内容不符。

16、急诊科：无菌干缸无开启时间。

17、心内科：氧气筒流量表湿化瓶用后未及时收回。

（二）医疗废物管理
1、妇产科二病区、肿瘤内科、神经内科二病区、骨科、肛肠科、急诊科、眼科、普外科、心血管内科、儿科一病区：医疗垃圾桶未盖盖；内分泌科，急诊科：生活垃圾桶未盖盖。

2、心血管内科、消化呼吸内科、儿科一病区：垃圾桶盖坏。

3、妇产科一病区、妇产科二病区、普外科：医疗垃圾包扎不规范。

4、内分泌科、急诊科、眼科：利器盒过满。

5、神经内科二病区、普外科：利器盒无开启时间。

6、肿瘤内科：利器盒时间过期。

7、妇产科一病区：利器盒用于垃圾桶。

8、妇产科二病区、肛肠科：利器盒未盖盖。

9、妇产科一病区、妇产科二病区、胸外肿瘤外科、神经内科二病区、骨科、神经外科、泌尿肝胆外科、普外科、心血管内科、儿科一病区、
消化呼吸内科、神经内科一病区：治疗准备室、处置室门敞开。

四、优质护理服务质量
（一）优护资料
1、感染性疾病科、肛肠科、急诊科、胸外肿瘤外科、内分泌科、肿瘤科、神经内科二病区、儿科二病区、妇产科二病区、妇产科一病区、儿科一病区、心血管内科、普外科、骨外科、脑外科：不明确优质护理
服务的目标和内含
2、感染性疾病科：无科内优护方案。