指南与共识肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2019版)完整版

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关键词

肝肿瘤；肝静脉癌栓；下腔静脉癌栓；多学科；诊断；治疗；共识肝细胞癌(以下简称肝癌)是全世界第六大常见恶性肿瘤，每年约有74 万新发病例，其中一半发生在中国。在我国肝癌相关病死率仅次于肺癌, 位居策3位〔2］。临床上肝癌多侵犯门静脉形成门静脉癌栓，其亦可侵犯流出道形成肝静脉癌栓(hepatic vein tumor thrombus , HVTT)、下腔静脉癌栓(inferior vena cava tumor thrombus , IVCTT)甚至右心房癌栓，文献报道其发生率为1.4% ~ 4.9%〔3七］。肝癌合并H VTT/IVCTT 患者预后极差，多在短时间内出现肝衰竭或癌栓脱落导致肺栓塞、心脏填塞等，若不进行治疗患者中位生存时间仅为3个月〔7-8］。

目前，国际上对于肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断与治疗标准仍未达成共识，欧美国家肝癌指南以巴塞罗那肝癌(Barcelona clinic liver cancer ,BCLC)分期为标准，将肝癌合并HVTT/IVCTT归入进展期(BCLC C期)，此期患者推荐采用分子靶向药物如索拉非尼和仑伐替尼作为一线治疗药物和方法［9】。对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、TACE、放射治疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。

因此,中国医师协会肝癌专业委员会基于现有的循证医学证据,尤其是我国学者针对肝癌合并HVTT/IVCTT取得的临床研究成果，经共识修订委员会成员反复讨论及修订，形成《肝细胞癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓多学

科诊治中国专家共识(2019版)》(以下简称本共识)。随着新的循证医学证据不断出现，该共识仍有待全国同行的不断更新和完善。

共识中的推荐意见共分5个级别，分别基于6个证据等级。见表1 , 2。1肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断与分型

HVTT/IVCTT是肝癌发生发展过程中的表现之一，对HVTT/IVCTT 的诊断必须结合肝癌的诊断。若肝癌诊断明确，并有HVTT/IVCTT的征象，则肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断成立。除癌栓完全阻塞下腔静脉出现布加综合征外，肝癌合并HVTT/IVCTT的临床表现与未合并HVTT/IVCTT的肝癌相似，诊断主要依靠其影像学表现。HVTT/IVCTT 的影像学检查方法包括超声检查、CT平扫及増强检查，MRI T1加权成像、T2加权成像、弥散加权成像及增强检查等，具中増强检查需包括动脉期、门静脉期、静脉期及延迟期，即四期扫描，癌栓在门静脉期、静脉期及延迟期显示较为清楚。磁共振血管成像可全面了解肝静脉及下腔静脉走行，特别对HVTT/IVCTT的全貌显示较好。规范化的检查方法是全面了解肝癌及HVTT/IVCTT的技术保证，是正确诊断的基础。通常在肝癌诊断的基础上，若有下列影像学特征者，则HVTT/IVCTT的诊断成立：(1)超声检查示血管内癌栓和主瘤灶回声相似，多呈稍低或稍高回声, 超声造影检查可见与主瘤同呈"快进快出"改变；彩色多普勒超声检查示血管腔内有血流且呈动脉性频谱，但当癌栓较小或仅有血管壁侵袭时则较难判断。(2)CT平扫检查提示肝静脉或下腔静脉内低密度或等密度病灶，少数可因癌栓内出血形成高密度病灶。CT增强检查的特征为肝静脉或下腔静脉内的低密度充盈缺损，癌栓呈轻度不均匀强化或无明显强

化，下腔静脉壁可出现环形强化（"戒指〃征）。（3）MRI检查示血管占位性病变T1加权成像呈腔内等信号或低信号，质子像及T2加权成像呈条状高信号，增强检查示充盈缺损，表现与CT检查相似；磁共振血管成像及冠状位可观察HVTT/IVCTT侵犯范围及癌栓头部情况，为分型及手术方式提供依据,部分下腔静脉癌栓向上生长可进入右心房，即右心房内结节样充盈缺损。（4）正电子发射断层显像（PET-CT）:主要用于明确是否伴有全身转移，亦可用于血栓的鉴别，因肝癌合并HVTT/IVCTT易于出现远处转移，建议有条件的患者可术前行此检查。

HVTT/IVCTT发生的部位、范围与预后密切相关。目前，针对HVTT/IVCTT的分型标准有日本的Vv分型和中国各分型［①“小］。国内HVTT/IVCTT分型标准尚不统一，包括程树群教授、严茂林教授和李爰军教授等均提出不同分型。本共识编写委员会综合分析国内各分型及日本Vv分型的病情评估、治疗选择和预后判断等因素后，推荐使用程树群教授团队提出的HVTT/IVCTT分型。程树群教授综合癌栓近心端在下腔静脉内所处的解剖位置与预后的关系，将HVTT/IVCTT分为3型：⑴ 肝静脉型（I型）,即癌栓局限于肝静脉内。（2）膈下型（II型），癌栓位于肝后下腔静脉内，但在横膈平面以下。（3）膈上型（皿型），ma型即癌栓已经越过膈肌平面的下腔静脉，mb型即癌栓已进入右心房内。

2肝癌合并HVTT/IVCTT首次治疗方法推荐

治疗原则：肝癌合并HVTT/IVCTT的治疗应以肝功能基础为前提, 根据肿瘤情况和HVTT/IVCTT分型，首次治疗尽量选择能最大程度去除或控制

肝癌原发病灶及HVTT/IVCTT的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长患者生存时间和改善生命质量。

2.1手术治疗

手术切除是肝癌合并I、II型HVTT/IVCTT患者可能获得根治机会的方法，切除肝癌原发灶及清除HVTT/IVCTT同时还可解除流出道梗阻，后者在一定程度上可改善患者肝功能和生命质量。有研究结果显示：HVTT/IVCTT的手术疗效优于非手术治疗，尤冥I、II型较DI型更适合手术治疗(证据级别lib)，围术期病死率<5%[12-15]O日本—项纳入1 021 例肝癌合并HVTT/IVCTT患者的回顾性调查结果显示：手术治疗组总体生存时间为41.0个月，明显高于非手术治疗组的21.7个月(P<0.05)[ 12 ]。海军军医大学附属东方肝胆外科医院报道276例肝癌合并HVTT/IVCTT 患者，手术组105例患者的中位生存时间为19.4个月，明显高于171 例TACE治疗组患者的14.7个月(Pv0.05)[2]。Komatsu等[⑷对比了手术及放射治疗对于肝癌合并HVTT患者的疗效，其结果显示：mb 期HVTT患者手术组总体生存时间为24.9个月，明显高于放射治疗组的9.1个月。Wakayama等〔馅]报道心例接受手术治疗的HVTT/IVCTT 患者，其中5例行根治性切除患者的中位生存时间为30.8个月，明显高于8例行非根治性切除患者的10.5个月。

手术治疗适应证为：（1）肝功能Child-Pugh A级，美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分为0~ 1分，排除肝外转移。（2）肝脏原发肿瘤可切除。（3）HVTT/IVCTT分型为I、□型。