左股骨颈骨折护理查房

扬州市中医院
护理查房/护理病例讨论记录表
部门骨伤科八病区2016年3月15日
主持人
陈园
职称护师记录人源自徐媛媛□病例讨论√□护理查房查房/讨论形式个案查房
参加人员
病人姓名
娄玉清
性别
女
年龄
74岁
住院号
106617
床号
08007
诊断
中医：骨折病
西医：左股骨颈骨折
目的：1、讨论股骨颈骨折的护理及各项护理措施落实过程中的合理性和规范性；
2、希望通过本次查房，加强对预防休克的认知，制定相关护理规范。
病情介绍及讨论纪要：
今天我们查房的个案患者是807床娄玉清，是一例股骨颈骨折的患者。首先我介绍下本次查房的目的，主要有两个，第一是讨论股骨颈骨折的护理及各项护理措施落实过程中的合理性和规范性；第二是希望通过本次查房，加强对预防休克的认知，制定相关护理规范。
1、建议选择腹壁皮下注射，注射部位为脐周左右10cm，上下5cm，避开脐周l～2cm，每针间隔2cm皮下注射。
2、注射前不排气(注射时将针头朝下。空气弹至药液上方，注射完毕该空气正好填充于针乳头处，使得针筒内无药液残留，保证了剂量的准确，又避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激，可减少局部淤血。
3、左手拇、示指捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶，垂直进针皮下注射抗凝剂，可减少不良反应的发生。
陈园：那我们现在将护理过程重新过一遍：术前患者出现便秘，大便三日未解，饮食指导不全面，请各位补充一下。
张玲：可以指导患者多食润肠通便，粗纤维的食物，新鲜的水果，蔬菜，芹菜，韭菜，含B族维生素丰富的食物，如粗粮，酵母，促进肠蠕动快的食物，如洋葱，白萝卜等，适当吃些含脂肪的食物，如花生，芝麻，及芝麻油，豆油等，禁食辛辣食物。
O3患者置管期间未发生管道滑脱P4有感染的危险：与术后留置尿管、切口引流管及脚踝皮肤破溃有关I4（1）观察患者术后留置尿管一根、切口引流管一根（2）为患者妥善固定尿袋，使用抗反流引流袋，保持尿管通畅在位，避免扭曲受压（3）指导患者多饮水，每日达1000~1500ml,保持会阴部的清洁,予中药三黄液会阴护理每日2次（4）嘱咐生活护理员为患者及时倾倒尿液，时刻注意尿液及引流液的色质；（5）每天用碘伏为患者消毒脚踝皮肤破溃处，保持患者清洁干燥O4：患者留置管道期间未发生感染、皮肤破溃处已结痂P5营养失调低于机体的需要量：与骨折创伤有关I5（1）02-11血常规检查示：血红蛋白82g/L，遵医嘱静脉输注悬浮少红细胞白细胞2u，去病毒血浆175ml，观察患者输血后无不适主诉；（2）02-17血常规检查示：血红蛋白76g/L，遵医嘱静脉输注悬浮少红细胞白细胞2u，去病毒血浆175ml，观察患者输血后无不适主诉；（3）指导患者多进食营养丰富，含铁丰富的食物，如瘦肉、木耳、红枣、菠菜、葡萄、樱桃等；O5 02-25血常规检查示：血红蛋白为115g/L
陈园：患者术后注射低分子肝素期间为了防止皮下出血，谁来说说注射低分子肝素的注射要点
刘汉云：我们一般选择距脐部5cm以上的腹壁皮下注射，注射时注意不要排空原装针剂里的气泡，以前我们不知道这个气泡的作用，注射前都排尽空气注射，后来护士长说这个气泡在我们捏起腹壁皮肤垂直皮下注射时正好位于注射器的顶端，其作用是在注射后给予一定压力。注射后按压的时候要注意，力度要合适，时间我一般按压10~15秒。
P6疼痛：与手术创伤和骨折有关：切口疼痛，左髋部疼痛I6（1）评估患者手术后切口和左髋部疼痛，VAS评分为5分，属中度疼痛（3）遵医嘱予丁丙诺啡透皮贴贴于右侧三角肌下缘，告知患者的操作目的及注意事项（2）安排家属陪伴，保持病室环境安静舒适，安慰患者，使其放松心情O6：患者住院期间VAS评分1-2分，对疼痛控制满意P7生活自理能力下降：与手术后需卧床，活动受限有关I7（1）评估患者BI评分为20分，属重度依赖（2）加强巡视，指导生活护理员陪护（3）调整生活用品的摆放位置，使病人方便取用（4）检查呼叫系统，确保病人能够正确使用O7：患者住院期间日常生活得到良好照顾P8知识缺乏：缺乏术后相关的健康知识I8（1）评估患者及家属缺乏疾病术后的相关知识（2）指导患者术后饮食宜清淡宜易消化如蔬菜、水果、瘦肉、豆制品等，配合食用行气活血类食物，如黑木耳、洋葱等（3）指导患者继续进行肢体的功能锻炼，如踝泵运动等。（4）定时监测血压、指导患者规律服药O8：患者及家属对所授知识能领会；患者能正确演示功能锻炼方法
陈园：汉云说的有一定的道理，但不完全对。注射后如果按压力度过大可能会导致或加重皮下出血，导致淤紫青搬皮下硬结。至于按压的时间，从不按压到按1、3、5、10分钟、15分钟一直都很有争议，但是中华护理杂志2015年1月。50卷第一期上刊发了一篇邵逸夫医院的《抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践》上明确指出注射后不要按压，。拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大．易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射时捏起皮肤成皱褶，以使毛细血管弯曲，不易受到破坏。且垂直进针可减少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细．拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需按压。文章最后提到如果有出血的情况要增加按压时间。该文同时提出：
4、注射前不抽回血
5、注射速度采用10s持续注射后等待10s再拔针，可明显减少注射部位皮下出血发生率和出血面积。
我们在实际工作中要注意汲取新知识，关注专科护理新进展，不断总结和体会，以此来指导临床工作,不断提升专科护理服务内涵。
我们接着往下看，患者术后血红蛋白低，中度贫血，谁来说说怎样预防休克？
陈沈燕：1.积极防治感染2.做好外伤的现场处理，如及时止血，镇痛，保温等。3.对失血或失液过多(如呕吐，腹泻，咯血，消化道出血，大量出汗等)的患者，应及时酌情补液或输血。取决于下列因素：①治疗反应：如治疗后患者神志清醒安静，四肢温暖，紫绀消失，尿量增多，血压回升，脉压增宽，则预后良好;②原发感染灶能彻底清除或控制者预后较好;③伴严重酸中毒和高乳酸血症者预后多恶劣，并发DIC或式器官功能衰竭者病死率亦高;④有严重原发基础疾病，如白血病，淋巴瘤或其他恶性肿瘤者休克多难以逆转;夹杂其他疾病，如糖尿病，肝硬化，心脏病等者预后亦差。
陈园：休克(shock)是一种急性组织灌注量不足而引起的临床综合征，是临床各科严重疾病中常见的并发症。虽然病因不同，但休克的共同特征是有效循环量不足，导致组织低灌注状态，从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环瘀滞，脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。因此，休克的发病规律一般是从代偿性组织灌注减少发展到微循环衰竭，最后导致细胞死亡。谁来说说休克有哪些临床表现？
入院后术前我提的护理问题及措施是：P1体温过高：与骨折后气滞血瘀有关I1（1）02-02 T 39.7℃，P90次/min，白细胞数目为10.82，评估患者无恶寒、头痛等不适，遵医嘱赖氨匹林0.9g肌肉注射，并同时双侧腋下给予冰块物理降温；（2）02-03 T 39.1℃，P92次/min，白细胞数目为10.22，遵医嘱赖氨匹林0.9g肌肉注射；（3）02-04 T 39.5℃，P90次/min，白细胞数目为10.25，遵医嘱赖氨匹林0.9g肌肉注射；（4）指导患者多饮水，每日约1000-1500ml；（5）嘱咐家属为患者勤换衣服，保持衣衫清洁干燥，主动为患者更换床单，保持床单元清洁干燥；O1 02-18血常规白细胞值为8.91P2潜在并发症：下肢深静脉血栓I2（1）患者Autar评分为15分，属于中风险。（2）遵医嘱予气压治疗，每日两次，告知患者及家属操作目的及注意事项。（3）指导患者每日多饮水,约1000-1500ml,进食低脂粗纤维饮食，如韭菜芹菜新鲜水果等，保持大便通畅；
现在我简单介绍下患者的住院情况，这位患者是位74岁的老年女性，因因6天前因外伤致左髋部受挫，即感左髋部肿痛，活动受限，行走困难，于2017-02-02 11:00由门诊拟以“1、左股骨颈骨折2、高血压病”收住入院，02-10患者在全麻下行左侧股骨颈骨折人工全髋置换术，02-11患者输悬浮少白细胞红细胞2u，去病毒血浆175ml，患者于03-17出院，共住院44天，大家几乎都管过这张床，其他人有需要补充的吗
P5有受伤的危险坠床：与生活不能自理有关I5（1）患者Morse评分为50分，属中风险（2）指导生活护理员陪伴照顾患者（3）加强巡视，及时满足患者的需求（4）保持病室的清洁明亮，确保床栏等保护性措施正常使用O5：患者术前未发生坠床P6知识缺乏：缺乏与手术有关的知识I6（1）评估患者及家属对手术的相关知识不甚了解（2）仔细为患者及家属讲解术前的注意事项（3）患者既往有高血压病史，入院时血压为144/77mmHg,指导患者进食低盐低脂清淡饮食，食盐每天＜6g；（4）患者证属气滞血瘀，指导患者多食行气活血的食物，如黑木耳、山楂等；（5）患者自服莱福特，每日一片，指导按时按量规律服药（6）定时监测患者血压，每日两次O6：患者及家属已了解术前相关知识并表示配合。术后的问题和措施是;P1潜在并发症：下肢深静脉血栓I1（1）患者Autar评分为15分，属于中风险（2）遵医嘱予气压治疗，每日两次，告知患者的操作目的（3）遵医嘱予低分子肝素钠4100Iu皮下注射，并注意观察患者腹部皮下有无淤青、瘀斑。（4）指导患者继续进行踝泵运动，踝关节背伸0～20、跖屈0～45，至少50组/天（5）指导患者进食低脂，高纤维，高维生素饮食，如芹菜韭菜，新鲜蔬菜，多饮水，每日饮水量为1000-1500ml。保持大便通畅，勿用力排便O1 02-22双下肢彩超结果示未有血栓形成P2潜在并发症：压疮I2（1）评估患者Braden评分为15分，属低风险。（2）予气垫床，协助患者低坡度翻身，指导患者做手拉吊环抬臀运动，间断解除皮肤受压；（3）遵医嘱每日两次中药儿茶酊涂擦骶尾部及足跟等受压皮肤，（4）保持床单元清洁干燥，使用便盆及更换床单时避免拖拉动作。O2：患者住院至今未发生压疮P3有管道滑脱的危险:与术后留置尿管和引流管有关I3（1）评估患者管道滑脱危险因素为5分（2）妥善固定导管，确保引流管二次固定，床头放置防导管滑脱的标志牌（3）加强巡视，确保引流管通畅在位有效（4）为患者及家属讲解留置管道的注意事项，以免牵拉引流管造成滑脱。
（4）指导患者进行踝泵运动，踝关节背伸0～20°、跖屈0～45°，告知患者功能锻炼的目的及方法。O2患者术前未发生明显DVT征象P3生活自理能力下降：与骨折后活动受限有关I3（1）评估患者BI评分为30分，属于重度依赖（2）遵医嘱皮肤牵引3kg（3）指导陪伴生活护理员照顾患者（4）调整生活用品的摆放位置，使病人方便取用（5）检查呼叫系统，确保病人能够正确使用O3：患者术前得到良好的生活照顾P4排便型态的紊乱便秘：与患者长时间卧床活动减少肠蠕动减慢有关：I4（1）评估患者大便3日未行，02-09 11:30患者自诉大便干结，难以自解；（2）遵医嘱开塞露60ml灌肠，告知患者操作目的及配合要点（3）指导并协助患者做腹部顺时针方向按摩，促进肠蠕动（4）指导患者卧床期间多饮水，每日达1000-1500ml，多食润肠通便及富含粗纤维的食物，如芹菜韭菜，新鲜水果等。O4：患者灌肠后解大便一次
下面我们先对病人的护理情况进行查房，通过对病人进一步了解，检查指导责任护士，对病人存在的健康问题及护理措施的落实情况。
现在请责任护士徐媛媛介绍患者具体病情及护理情况。
徐媛媛：患者，08007床，娄玉清，女，74岁，住院号：106617，小学，因外伤致左髋部受挫，即感左髋部肿痛，活动受限，行走困难，于2017-02-02 11:00由门诊拟以“1、左股骨颈骨折2、高血压病”收住入院。既往有高血压病三十年，入院时生命体征：T：37.6℃，P：78次/分，R：20次/分，Bp：143/77mmHg。左髋部无明显肿胀，叩压痛阳性，稍可及骨擦音及骨擦感，纵轴叩击痛阳性，左下肢较健侧短缩约1cm，屈伸受限，左外踝有皮肤破溃处。入院后实验室检查提示有中度贫血，血红蛋白:82g/L(2/2)。入院后治疗经过：02-02 T39.7℃02-03 T39.1℃02-04 T39.5℃患者体温升高，赖氨匹林0.9g肌注，物理降温，02-09患者大便难解，3日未行，遵医嘱予灌肠一次，02-10患者在全麻下行左侧股骨颈骨折人工全髋置换术，术后留置尿管一根，切口引流管一根，02-11患者输悬浮少白细胞红细胞2u，去病毒血浆175ml，02-13遵医嘱停留置尿管，切口引流管，02-17患者输悬浮少白细胞红细胞2u，去病毒血浆175ml，03-17患者好转出院。