老年常见病合理用药

下肢动脉疾病患者主要死亡原因
非血管事件
其他血管事件
脑血管事件 心脏事件
Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D
动脉硬化预防的三大基石
20
调脂
抗血 小板
降压
21
抗血小板治疗的重要性
没有血栓就没有事件 血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分 血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源 抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件
7
服药种 类多
服药时 间长
有的伴 认知功 能障碍
器官功 能减退
药物代 半衰期 长
药物间 相互作 用多
药物不 良反应 多
人体各重要器官功能
%
随增龄而减退的情况
120 100 80 60 40 20 0 30 40 50 60 70 80 90
（岁 ）
老年人药物不良反应的特点

发生率高


不良反应严重
老年患者心脑血管病特点
3

患病率70%

普通人群的3.2倍 焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状
≧90岁 11.1 9.7 7.8 7.5 0 2 4 6 8 10 平均患病 （种） 12

受心理、精神因素影响明显


多病共存
80-89岁
70-79岁
60-69岁
心脑血管疾病是全球的首位致死原因
HYVET研究： 积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险
43
8 事件数/100名患者 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1 P=0.055
所有卒中
5
致死性卒中 P=0.046
30%
4 3
安慰剂组 N= 1912 活性治疗组 N= 1933
39%
2 1 0
2
3
4
0
1
2
3
4
随访时间（年） NEJM. 2008;358:1887-98
4
心血管疾病包括心脏病和脑卒中 Chronic Diseases and Health Promotion – www.who.int/chp/en
我国心脑血管死亡构成比超40%
5
45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
死亡构成比（%）
城市 县城
2010年《中国卫生统计提要》
我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点
15
风心病
250
肺心病
500
心力衰竭
420
心肌梗死
200
脑卒中
0 100 200 300 400 500 600
700
700
800
患病人数
《中国心血管疾病报告2006》
16
冠心病
世界卫生组织2011年报告

全球死亡率最高的疾病之一 全世界每年至少有1700万死于冠心病
超过50%的中国老年人患高血压 老年人约占高血压患者总数的一半
中国14省市高血压现状的流行病学研究 （n＝29,076；年龄≥35岁） 70 60 50 40 30 20 10 0 35~
39
16%
7% 19%
患病率(%)
30% 28%
45~
55~
65~
75~
年龄
35~
45~
55~
65~
75~
年龄

药物无法达标者
较基线降30～40%
常用调脂药物
30

他汀类
阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 可降LDL-ch18~55% 量效相关，但非线性



贝特类
非诺贝特 吉非罗齐


烟酸类
阿西莫司 烟酸肌醇

剂量加倍，效果增6%


胆固醇吸收抑制剂

其他

依折麦布
普罗布考、鱼油、中 药
常用口服抗血小板药物
22

COX抑制剂
阿斯匹林

ADP受体抑制剂
氯吡格雷
替格瑞洛
普拉格雷
23
阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防
降低严重心血管事件风险25%，其中 非致命性心肌梗死 非致命性脑卒中 所有血管事件 1/3 1/4 1/6
抗血小板药物治疗的时机
24
抗血小板治疗越早越好
急性心肌梗死患者一经确诊立即开始 急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治 疗应该从急诊室开始
与用药的种类数量和年龄成正比

具有老年人特有的表现

跌倒、精神症状、大小便失禁、运动障碍等
常用心脑血管药物
10
11
讲座提纲
1. 老年患者心脑血管疾病特点 2. 老年人用药特点 3. 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调 脂治疗 4. 老年高血压的药物治疗 5. 老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持 6. 老年短暂性脑缺血发作的诊治 7. 心血管药物相关的药物间相互作用 8. 老年人长期服药注意事项

溃疡病及其并发症史 服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药


消化道出血高危患者
筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染 预防性应用质子泵抑制剂 采用合理联合抗栓药物的方案


合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎 用或停用阿司匹林
28
降脂与动脉硬化（AS）
血脂特别是LDL-Ch升高是AS的主要危险因素
亚洲高血压患者并发脑卒中率更高
42
患病率（事件/1000高血压患者）
15
脑卒中Biblioteka Baidu心肌梗死
16
12.9
16
10
8.1 5 5.2 4.4
10.3 7.9 5.5 2 2.5 4
0 SHEP1 美国
MRC2 英格兰 Syst-Eur3 欧洲 STONE4 中国 Syst-China5 NICS-EH6 中国 日本

阿斯匹林＋氯吡格雷

冠状动脉裸支架植入后至少1个月，最好持续应用1年 冠状动脉药物涂层支架植入后，至少服用1年

阿司匹林＋潘生丁

单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防
中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 中国脑血管病防治指南2006
服用抗血小板药物注意
27

服用前
血压稳定（＜150/90 mmHg） 筛查消化道出血的高危因素
高胆固醇
糖尿病
12.7
3.3
2.0(1.5~3.7)
1.9(1.1~3.6)
中国心血管病报告2006
老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加
41
年龄、SBP和卒中风险 年龄、SBP和缺血性心脏病 之间的相关性 风险之间的相关性 亚太队列研究（n＝425,325）
Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707 –716.
12
全球第一大死因： 动脉粥样硬化/血栓栓塞 ＊
动脉粥样硬化/血栓栓塞 ＊ 传染病 癌症 12.6% 9.1% 6.0% 5.1% 死亡率 17.8% 28.7%
外伤
肺病 艾滋病
＊ 缺血性心脏病，脑血管病，感染性心脏病和高血压心脏病
The World Health Report. 2002, WHO Geneva

中国的冠心病死亡人数已列世界第二 位
17
肾动脉狭窄引起终末期肾病 的增长率最高
ESRD增长率（％）
12.3% 8.3% 5.4%
（病 因） 注：数据来自USRDS对1991-1997年间446,457名ESRD患者的调查 ESRD：终末期肾病
Fatica RA. Am J Kidney Dis,2001
33

男性，88岁 憋闷、出汗1小时
心电图
V1－V4导联T波高尖
急性前壁心肌梗死
病例1：既往史
34

冠心病 陈旧性前壁心肌梗死 PCI术后
4年前，回旋支、前降支各植入2枚药物涂层支架 5天前，冠状动脉CT提示支架通畅 支架后持续双联（阿斯匹林＋氯吡格雷）抗血小板
10天前为行内镜检查停抗血小板药物，2天前恢复
下肢动脉疾病严重威胁人类健康
18
3000万患者，高危人群发病率20-30%
60岁以上人群发病率20%
北美
西欧
北京
Heart 2007;93;303-308 Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.
调脂治疗策略
31

以LDL-ch达标为主要目标，首选他汀单药治疗 他汀药物减量/停药
肝酶升高>3倍正常上限 肌酸磷酸激酶>5倍正常上限

老年患者慎联合用他汀＋贝特 可供选择的联合用药方案
他汀＋胆固醇吸收抑制剂
他汀＋烟酸缓释片
应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况


高龄 瘦弱体型 多系统疾病
6
讲座提纲
一．老年患者心脑血管疾病特点 二．老年人用药特点 三．老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及 调脂治疗 四．老年高血压的药物治疗 五．老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持 六．老年短暂性脑缺血发作的诊治 七．心血管药物相关的药物间相互作用 八．老年人长期服药注意事项
老年人用药特点
抗血小板对于 冠脉支架术后 的老年人至关 重要
病 例 ： 讨 论
1
支架术后患者 停抗血小板期 间需严密观察
必要时可给皮 下肝素桥接 尽早恢复抗血 小板药
38
讲座提纲
一．老年患者心脑血管疾病特点 二．老年人用药特点 三．老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及 调脂治疗 四．老年高血压的药物治疗 五．老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持 六．老年短暂性脑缺血发作的诊治 七．心血管药物相关的药物间相互作用 八．老年人长期服药注意事项
赵秀丽等.中华医学杂志.2006; 86(16):1148-1152
高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素
40
中国不同地区14组人群主要心血管病危险因素与 患缺血性心血管病的相对危险
危险因素
高血压 吸烟
患病率(%)
22.6 35.6
RR(95%CI)
3.4(2.3~4.9) 2.3(1.3~3.0)
JAMA. 1991;265(24):3255-64 Br Med J (Clin Res Ed). 1985; 291(6490): 277-8 Lancet. 1997; 350(9080): 757-64
J Hypertens. 1996; 14(10): 1237-45 J Hypertens. 1998; 16(12 Pt 1):1823-9. Hypertens Res. 2000;23(1):33-7.
老年常见心、脑血管疾病 合理用药及典型病例分析
2
讲座提纲
一．老年患者心脑血管疾病特点 二．老年人用药特点 三．老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及 调脂治疗 四．老年高血压的药物治疗 五．老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持 六．老年短暂性脑缺血发作的诊治 七．心血管药物相关的药物间相互作用 八．老年人长期服药注意事项
动脉粥样硬化的全身表现
13
颈动脉硬化 上肢动脉硬化 肾动脉硬化
颅内动脉硬化 冠状动脉硬化 肠系膜动脉硬化
下肢动脉硬化
动脉粥样硬化狭窄
AS常有多个器官受累
14
冠心病
44.6%
缺血性脑 8.4% 血管病
16.6% 1.6% 1.2% 4.7% 外周血 管疾病 4.7%
Bhatt D et al. JAMA. 2006;295:180-189 TASC II Working Group. J Vasc Surg. 2007;45 (Suppl): S5-S67


合并应用以下药物
贝特类药物
环孢霉素
大环内酯类抗生素 维拉帕米
慢性肝肾功能不全

尤其是糖尿病肾病


严重感染、休克或围 手术期 肌病病史或家族史 酗酒
胺碘酮
西柚汁 抗真菌药
ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议
病例1：抗血小板药物的合理应用
降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率 他汀类药物拥有最多的循证学证据
低密度脂蛋白（LDL-ch）治疗目标
29

极高危患者
急性冠脉综合征
<80mg/dl
合并心血管疾病的糖尿病患者

高危患者
<100mg/dl
有临床表现的动脉硬化性疾病
冠心病、缺血性卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤等
糖尿病 高血压患者合并>2项危险因素

高血压病 2级 极高危
病例1：转归
35

急诊冠状动脉造影
前降支远端支架完全闭塞 支架内血栓形成
抽吸血栓、植入药物涂层支架

再次介入后抗血小板方案
双联抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷）

病情平稳
36
病例1：问题
该患者发生冠状动脉支架内血栓的原因？
37
晚期支架内血 栓形成在老年 患者并非罕见
2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010
常用抗血小板药的维持剂量
剂量
阿司匹林
75-100mg 75mg 90mg 10mg
频次
1/日 1/日 2/日 1/日
氯吡格雷
替格瑞洛 普拉格雷
抗血小板药物的维持治疗


单药预防 10年严重心脑血管疾病风险>5%患者的一级预防 冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防 首选阿司匹林 阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷 双联抗血小板