病历书写规范要求-围手术期管理

2013-10-15 单县中心医院质管科 33
病历书写的基本要求
7、三级医师查房 8、每页均须填写患者姓名、住院号、标注页码，不留空 白。 9、 各项记录有准确的时间——到分 10、签名——全名 11、 辅检单——申请单、报告单要按规定填写完整，不得 空项。24小时内归入病历 12、签字： ① 、本人 ② 、法定代理人 ③、近亲属 ④、关系人 ⑤、医疗机构负责人
2013-10-15 单县中心医院质管科 48
（3）伴随症状：应突出特点，与主要症状之间的联系、
病历书写格式及要求
4）发病以来诊治经过及结果：发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号 （“”）以示区别。 5）发病以来一般情况： 6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。
2013-10-15 单县中心医院质管科 40
增加“医疗质量”管理内容
术前小结记录术者术前查看患者相关情况 术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，记录具体意 见及主持人小结 手术安全核查记录 麻醉术后访视记录 手术同意书要求术者、主管医师双签名 有创检查操作记录，要在操作完成后即刻书写
2013-10-15 41
2013-10-15 单县中心医院质管科 19
质量的关键
病历的质量：
1） 规范 2） 内涵质量
重点 “内涵质量”
2013-10-15 单县中心医院质管科 20
具体价值：
医院管理方面：——病历是医院 管理中重要的信息资料 法律方面：——有力证据
医疗保险方面：——依据
2013-10-15
单县中心医院质管科
21
医院管理方面：
是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠
依据 可反映出医护人员的医疗水平、服务质量、 医疗费用与医疗活动的比值等 是制定各种计划、进行行政管理、医疗管理 的决策参考 是医疗统计重要的原始资料 是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据
——病历是医院管理中重要的信息资料
2013-10-15 单县中心医院质管科 22
2013-10-15
单县中心医院质管科
36
“规范”的变化 两个不变 病历的基本属性不变 病例的基本要求不变 两个增加 增加医疗质控内容 如围手术期的管理 增加书写规范内容如输血史 两个减少 删除一般护理记录 减少部分鉴别诊断书写
Fra Baidu bibliotek2013-10-15
单县中心医院质管科
37
病历基本属性不变
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资 料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录 的行为。
2013-10-15
单县中心医院质管科
17
基本概念
卫医发〔2002〕190号
辞海
病历
从病历资料的建立之时起到整理归档之前 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后 归档
2013-10-15 单县中心医院质管科 18
书写病历的重要性
工作需要 自己需要
书写病历的意义
科研、教学的需要
维权的需要
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补， 切忽等闲视之
2013-10-15 单县中心医院质管科 38
病历基本要求不变
客观、真实、准确 及时、完整、规范
2013-10-15
单县中心医院质管科
39
“规范”内容
书写采用24小时制记录 “志”改“记录 现病史中对患者提供的药名、诊断和手 术名称加“” 以示区别。入院记录中 辅助检查应按检查时间顺序记录结果， 如系其他医疗机构所做检查，应写明该 机构名称及检查号
第五十五条
2013-10-15 单县中心医院质管科 27
《医疗事故处理条例》
第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资 料。
第十条 患者有权复印或者复制病历资料。
封存病历是即时的，24小时提 供
2013-10-15
单县中心医院质管科
28
第五十六条 医疗机构违反规定，有下列情形之一的，由卫生行 政部门责令改正并暂停执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。 (一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； (二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务 的； (三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历 资料的； (四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；
2013-10-15 单县中心医院质管科 43
更
名
“住院志”更名为“入院记录”、 “手术护理记录”更名为“手术清点记 录” “住院病历”（俗称大病历）更名“入 院 病历”
2013-10-15
单县中心医院质管科
44
切口愈合等级
注意！
Ⅰ类切口 Ⅱ类切口
Ⅲ类感染切口
2013-10-15 单县中心医院质管科 45
2013-10-15
单县中心医院质管科
47
病历书写格式及要求
现病史
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细 情况，应按时间顺序书写 （1）发病情况：包括发病时间、地点、起病的缓急情
况、前期症状、发病的症状极其严重程度，发病的可能 原因或诱因。
（2）主要症状：特点极其发展变化情况 有层
次地写出
后来的演变等。
2013-10-15 单县中心医院质管科 34
《病历书写基本规范》
卫医政发〔2010〕11号）
第十条 住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
（我们规定医疗开出出院医嘱后，由值班护士负责收存病历，医疗人员需要完善 病历时，应向值班护士办理借阅手续，违反规定者将追究有关人员责任）
病区应在收到住院患者的化验单、医学影像检查资料等 结果后24小时内归入住院病历。 第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离 病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后， 应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
（二）不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重 后果的 （三）造成医疗责任事故 （四）未经亲自诊查，签署诊断、治疗等证明文件 （五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料
2013-10-15 单县中心医院质管科 26
中华人民共和国侵权责任法
需要实施手术、特殊检查、特殊治 疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 替代医疗方案等情况，并取得其书面同意.医务 人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者 的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公 开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权 责任。
病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码， 排序正确 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记 录第1、2......页等。
2013-10-15 单县中心医院质管科 31
病历书写的原则
客观 ：真实存在的、病人描述的 、自己亲自检查到 隐瞒病史、错误病史 真实： 病史和体征一定是自己亲自所得，不可失真， 护理记录与医疗记录要一致 准确：应当摈弃臆测，资料引用须准确无误。 及时：必须在规定的时间内完成。 要记录到分。
单县中心医院质管科
术前讨论必须要有手术者参加 讨论记录要记录大家比较一致的意见，原始的发 言如实记录在病例讨论记录本上
2013-10-15
单县中心医院质管科
42
减少书写内容
取消“一般护理记录” 首次病程记录：诊断不明的写出鉴别诊断并进行 分析。 提出初步诊断和诊断依据（提取阳性的 相关资料）；并对下一步诊治措施进行分析。诊 断明确的可以不写鉴别诊断. （写几个鉴别诊断， 全省不做统一规定,为了培养年轻医师的业务水 平，各单位可以根据本单位的实际确立，如肿瘤 已有病理诊断的）
完整： 所有的资料必须完整不得丢失
规范：
2013-10-15 单县中心医院质管科 32
病历书写的基本要求
1、 按照规定的时间、内容和格式书写
2、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整
3、墨水——蓝黑、碳素。红笔——过敏药物、取消医嘱用、体温 单。 4、术语——医学术语、通用的外文缩写、（外文？）数字。 5、 文字——工整，清晰。合理修改 6、审签——上级医师
单县中心医院质管科
10
2013-10-15
单县中心医院质管科
11
2013-10-15
单县中心医院质管科
12
2013-10-15
单县中心医院质管科
13
2013-10-15
单县中心医院质管科
14
2013-10-15
单县中心医院质管科
15
2013-10-15
单县中心医院质管科
16
病历书写规范
《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求 第二十三条 医师必须亲自诊查，并按照规定及时填 写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关 资料。 医师在执业活动中违反规定，卫生行政部门给予警 告或者责令暂停执业活动；情节严重的，吊销其执业证 书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反规章制度或操作规范，造成严重后果的
病历书写格式及要求 一般资料：
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院日期、记录日期、 病史陈述者
2013-10-15
单县中心医院质管科
46
病历书写格式及要求 主诉：
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 简明扼要，高度概括，导出第一诊断 一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果 时间尽量准确 主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一 般不超过3个。 存在缺陷：不确切、不简练、不精确等
2013-10-15 单县中心医院质管科 35
• 门（急）诊病历记录： • 初诊病历记录：包括就诊 • 时间、科别、主诉、现病史、 • 既往史-----， • 复诊病历记录：包括就诊时间---- 。 • 急诊留观记录：重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 • 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录要求执行。
2013-10-15
单县中心医院质管科
1
2013-10-15
单县中心医院质管科
3
2013-10-15
单县中心医院质管科
4
2013-10-15
单县中心医院质管科
5
2013-10-15
单县中心医院质管科
6
2013-10-15
单县中心医院质管科
8
2013-10-15
单县中心医院质管科
9
2013-10-15
2013-10-15
单县中心医院质管科
29
《病历书写基本规范》
卫医政发〔2010〕11号）
第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医 疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自 查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。 其他人员包括公、检、法、司等要求看，要按病案 管理规定，由医务科等部门批准后实施，并登记身份。 第十条 住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 病区应在收到住院患者的化验单、医学影像检查资 料等结果后24小时内归入住院病历。 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、 伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2013-10-15 30 单县中心医院质管科
民事权益
医疗争议
法律意义
意外伤害
病情确认
司法鉴定
2013-10-15
单县中心医院质管科
23
医疗保险方面：
是保险公司计算医疗费用、支 付保额的基本依据
2013-10-15
单县中心医院质管科
24
• • • • • • • • • • • • • • • •
• 《山东省病历书写基本规范(2010年版
2013-10-15 单县中心医院质管科 25
法 律 《中华人民共和国执业医师法》 ( 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》 ( 2010年7月1 ) 法 规 《医疗事故处理条例》 (国国务院第351号 2002年9月1日 ) 部门规章 卫生部: 《病历书写基本规范》 《医疗机构病历管理规定》 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》 《处方管理办法》 《医院处方点评管理规范(试行) 》 山东省卫生厅
病历书写基本要求
病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 计算机打印病历:及时打印，手写签名。符合病历保存要求。已 完成录入打印并签名的病历不得修改。 文字 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。
2013-10-15
单县中心医院质管科
49
注意事项
（1）现病史是病历的核心部分,内容要求全面、