病历书写规范最新

实用文档
11
典型案例：
✓丢失患者病历 医院被判赔近15万元
2008年03月20日 北京晚报
患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症于 2005年7月入住山东省某医院，行主动脉双 股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便出 现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。
临邑县人民法院认为，医院未能向法庭提 供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医疗 事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行为 无过错，判定医院应对患者死亡造成的损失 进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。
实用文档
4
释义：
该条款为病历的定义，明确界定了 书写病历的主体、前提及哪些资料属 于病历的范畴。《医疗机构管理条例 实施细则》第五十三条明确指出：医 疗机构的门诊病历的保存期不得少于 十五年；住院病历的保存期不得少于 三十年。
实用文档
5
释义：
解读这些条款，隐含的意义是：医 务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料均是 病历，它的法律效力和责任追溯期可 长达三十年之久。换言之，医务人员 书写病历资料，其本质上是在签署一 份效力和责任追溯期可长达三十年之 久的法律文书。
实用文档
12
武安市第一人民医院
注意！
患者有权复印或复制门诊病历、住院病历 、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料 、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉 记录单、病理资料、护理记录等。
实用文档
13
武安市第一人民医院
因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须 掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责 的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和 刻苦练习，认真地写好病历。
武安市第一人民医院
病历书写规范
武安市一人民医院 医务科
实用文档
1
武安市第一人民医院
❖什么是病历？ ❖病历重要，重要在哪？ ❖详解病历书写规范
实用文档
2
武安市第一人民医院
实用文档
3
武安市第一人民医院
病历是指医务人员在诊疗工作中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。（ 卫生部颁布新的《病历书写 基本规范》第一条 ）
实用文档
25
武安市第一人民医院
入院记录— 一般项目填写齐全
➢内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状
况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职
别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、
地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采
取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史
可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。
武安市第一人民医院
1.病案首页
1．1 准确地填写首页各个项目，对个人信息
要核实，不能空项、漏项。
1．2 手术、操作信息应准确、完整填写：指
手术科室，做了手术的病历应填写手术信息。
各科室凡实施诊疗性操作应详细填写。
1．3 应有科主任签字。
1．4抢救：指对具有生命危险（生命体征不
平稳）患者的抢救，
实用文档
实用文档
23
武安市第一人民医院
实用文档
24
武安市第一人民医院
入院记录— 时限要求
入院24小时内由住院医师完成入院记录。 如患者入院24小时内转科，由首诊科室
（转出科室）在患者转出科室前书写完成以下 文书书写：入院记录、首次病程记录、转入科 室的会诊意见、执行情况及转出记录。转入科 室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。
实源自文库文档
17
武安市第一人民医院
8.医嘱单的基本要求 9.知情同意书或谈话记录 10.出院记录 11.讨论记录 12.住院病历的其它记录应在规定的时间内 完成 13.麻醉科相关记录
实用文档
18
武安市第一人民医院
1.病案首页
实用文档
19
武安市第一人民医院
实用文档
20
武安市第一人民医院
实用文档
21
实用文档
6
武安市第一人民医院
病历既是医院管理、医疗质量和业务 水平的反映，也是临床教学、科研和信息管 理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、 医疗保险赔付参考的主要依据。
实用文档
7
武安市第一人民医院
实用文档
8
武安市第一人民医院
病历书写的重要性
病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及 医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应 特别重视相关的法律问题。
彤彤因“先心、法络氏四联症”，于 2001年5月入住宝鸡市中心医院， 行“体 外循环下法四矫治术”半个月后，彤彤突然 出现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑 萎缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。
法院认为，由于医院违反规定涂改、增添 病历，提供的部分病历材料不是原件，双方 争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。根 据举证责任倒置的原则，医院承担举证不能 的败诉责任，赔偿彤彤247万余元。
入院记录—主诉
➢主诉多于一项时，应按发生时间的先后次序 分别列出；多个主诉存在时，按诊断主次排列。 ➢在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院 目的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗)者 可用病名，如肺鳞癌术后第三次化疗。
实用文档
14
武安市第一人民医院
病历究竟该如何书写？ 有何规范要求？
实用文档
15
武安市第一人民医院
武安市第一人民医院 住院病历环节质量与时限基本要求
实用文档
16
武安市第一人民医院
主要内容：
1.病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.上级医师首次查房记录 5.上级医师日常查房记录要求 6.手术科室相关记录（含内科介入诊疗） 7.辅助检查
实用文档
9
武安市第一人民医院
病历书写的重要性
病历要落实书写者的责任、反映患者的 知情权和选择权、病历内容的真实完整和连 续性、相关证据的收集等等。近几年，我国 卫生部已对病历书写作出严格规范与要求， 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资 料。
实用文档
10
典型案例：
✓医院涂改病历被判赔247万
2008年09月03日 北京晚报
实用文档
26
武安市第一人民医院
入院记录—主诉
➢主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间，一般应注明症状出现时的状态
(缓急如突发、进行性；连续性如持续性、间 歇性)。
➢无症状者，应注明入院的主要原因或目的。
➢通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确无
症状者例外)。
实用文档
27
武安市第一人民医院
22
武安市第一人民医院
每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括 抢救起始时间和抢救经过）。 1．5 抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小 时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第 二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一 次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成 功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病 患者临终前的救治不作抢救计算。