休克的护理查房

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护理查房

一般情况:

床号:12 床姓名:XXF 性别:男年龄:35岁民族:汉族

婚姻状况:已婚职业:工人出生地:成都市

入院日期:2014年1月14日10:24:48 病历叙述者:家属、本人可靠程度:可靠

病史:

主诉:胸痛3+天,昏迷10+小时

现病史:患者于3天前无明显诱因出现胸痛,疼痛性质病人及家属都无法描述,无心慌、心悸,无恶心、呕吐,为求治疗在SL中医院诊治,家属述“腹部B超未见异常,在该院做胃镜时出现昏迷”,当地医院考虑休克,经过多巴胺等药物治疗后,患者休克好转,遂被双流中医院120接送入我院急诊,急诊白细胞16.77*109/L,为进一步诊治送入我科。

患者自发病以来神志昏睡,二便正常,体重无明显变化。

既往史:平素健康状况:一般

既往病史:肾盂肾炎5年

传染病史:否认传染病史

预防接种史:不详

过敏史:否认过敏史

外伤史:5月前右前臂骨折

手术史:否认手术史

输血史:否认输血史

体格检查:

一般检查:

T:36.3℃P:135次/分R:25次/分Bp:124/76mmHg

神志:昏睡配合检查:合作面容:急性病容表情:痛苦

温度与湿度:皮温低

头部:

眼:双瞳孔等大等圆,直径4.5mm,光反射迟钝

腹部:

上腹部压痛,左下腹压痛,无反跳痛及肌紧张

四肢:

右前臂肿胀,活动受限

诊断:

中医病名:厥脱中医证型:气滞血瘀证

西医诊断:

1.休克

2.呼吸衰竭

3.多器官功能障碍综合症(呼吸、循环、肾功、内环境、凝血等)

4.肺部感染

5.纵膈感染,心包积液(原因待查)

护理诊断:

1.体液不足与大量失液有关

2.气体交换受损

3.清理呼吸道无效

4.疼痛:上腹部压痛左下腹压痛与组织损伤有关

5.尿失禁

6.营养失调:低于机体需要量

7.有皮肤完整性受损的危险

8.有窒息的危险

2014年1月15日10:00 T38.2℃,病员入科时四肢肌力5级,现双上肢肌力四级,双下肢肌力三级。

9.体温过高

10.活动无耐力

护理措施:

P1:体液不足与大量失液有关

I1:(1)迅速建立两条以上静脉输液通道,大量快速补液。医生行右锁骨下静脉置管,遵医嘱监测CVP,遵医嘱使用血管活性药物。

(2)根据心、肺功能,失液量、血压及CVP值调整输液量和速度。

(3)密切观察病情变化,定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP的变化,并观察病人意识,面唇色泽,指端皮肤颜色,温度及尿量变化。

(4)专人记录输入液体的种类,数量,时间,速度等,并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。

(5)遵医嘱安置保留尿管,测量每小时尿量及尿比重。

(6)取休克体位,将病人置于仰卧中凹卧位,头和躯干抬高20~30°,下肢抬高15~20°。(7)予保暖,加盖棉被。

O1:在血管活性药物维持下,病员血压温度,四肢转暖。

P2:气体交换受损与微循环障碍,缺氧和呼吸形态改变有关。

I2:(1)为病人提供安静、整洁、舒适的病房,保持室内空气新鲜、洁净,注意通风,维持合适的室温和湿度,以充分发挥呼吸道的自然防御功能。

(2)给予持续吸氧,保持吸氧通畅固定。

(3)及时有效吸痰,保持呼吸道通畅。

(4)准备好气管插管盘等急救物品。

(5)保持胸腔闭式引流管道密闭,随时检查引流装置是否密闭,引流管有无脱落。保持水封瓶长玻璃管没入水中3~4cm并直立。用油纱布严密包盖胸腔引流管周围。送病人外出行检查时双重夹闭引流管,防止空气进入。

(6)保持胸腔闭式引流伤口敷料清洁干燥,一旦渗湿及时更换。引流瓶低于胸壁引流口平面60~100cm,防止瓶内液体逆流入胸膜腔。

(7)定时挤压胸腔引流管,防止管道阻塞、扭曲、受压。

(8)密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动情况,密切观察并记录引流液的颜色、性质和量。

O2:病员呼吸道通畅,SpO2维持在90%以上。

P3:清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠,病人疼痛不能咳嗽排痰有关。

I3:(1)为病人提供安静、整洁、舒适的病房,保持室内空气新鲜、洁净,注意通风,维持合适的室温和湿度,以充分发挥呼吸道的自然防御功能。

(2)及时有效吸痰,经口鼻腔处进行负压吸痰。注意事项:每次吸引时间少于15s,两次吸痰间隔时间大于3分钟,吸痰动作要迅速、轻柔,将不适感降至最低,在吸痰前、中、后适当提高吸氧浓度,避免吸痰引起低氧血症,严格无菌操作,避免呼吸道交叉感染。

(3)加强翻身拍背,协助病人取侧卧位,手指弯曲并拢,以手腕力量,从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律的拍背。

(4)遵医嘱使用抗生素、化痰药物,注意观察疗效及不良反应。

(5)遵医嘱使用机械辅助排痰。

O3:病员呼吸道通畅。

P4:疼痛:上腹部压痛左下腹压痛与组织损伤有关

I4:(1)密切观察病员疼痛性质,持续时间,及时汇报医生配合处理。

(2)遵医嘱口服亚甲蓝造影剂行CT检查,明确是否有穿孔。

(3)遵医嘱给予止痛剂。

P5:尿失禁与病员昏迷有关

I5:(1)及时更换护理垫,保持床单元清洁干燥。

(2)保持会阴部皮肤清洁干燥。

(3)向病人家属详细解释尿失禁的原因及可能会产生的不良影响,以期能同意安置保留尿管。

O5:病员床单元清洁干燥无异味,会阴臀部皮肤未发生破溃。

P6:营养失调:低于机体需要量

I6:(1)遵医嘱安置保留胃管,按时管喂流质饮食。

(2)做好口腔护理。

(3)遵医嘱补充静脉营养。

O6:病员无胃潴留,体重未明显下降。

P7:有皮肤完整性受损的危险与病员尿失禁、昏迷不能活动有关

I7:(1)定时观察病员记录病员皮肤状况。

(2)按时协助病员翻身,翻身时避免拖、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤。

(3)避免局部刺激,保持床单元清洁干燥,平整,无皱褶,无渣屑,及时更换潮湿的护理垫、病服、被、褥、单子等。

(4)保持局部皮肤清洁干燥,涂抹爽身粉。皮肤若有发红涂抹紫草油。

(5)加强营养,按时管喂流质。

O7:病员皮肤完整,未发生压疮。

P8:有窒息的危险与病员昏迷,分泌物过多有关

I8:(1)密切观察病员痰液量、颜色、性状变化。

(2)密切观察病员呼吸情况,皮肤黏膜及呼吸音,保持病员呼吸道通畅。

(3)严密观察病员是否发生舌后坠。

(4)准备好气管插管盘等急救用品。

O8:病员未发生窒息。

P9:体温过高与肺部感染有关

I9:(1)遵医嘱使用物理降温,降温半小时后应再次测量体温,做好记录。

(2)及时更换潮湿的衣服、被褥,保持床单元清洁干燥。

(3)保持病室内空气温湿度适宜,定时通风并注意保暖。

(4)严格记录24小时出入量。

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