一例支气管哮喘患者的病例分析 ppt课件

一例支气管哮喘 患者的病例分析
带教药师：葛鹏程 汇报：李海霞
疾病简介 病例分析
小结
疾病简介
➢ 支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、 T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组 分参与的气道慢性炎症性疾病。
➢ 这种慢性炎症与气道的高反应性相关，通常出现广泛 的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、 胸闷或咳嗽等症状，常于夜间和（或）清晨发作、加 剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
激素依赖
Байду номын сангаас
肾上腺功 能减退
长期口服
维持量：甲泼尼龙 片4mg 口服 2/日
用药分析
抗炎药：
分类 如何选择糖皮质激素给药途径？ 随病情变化糖皮质激素用药策略
支气管扩张药：
分类 哮喘急性发作时该如何选择支扩药？
糖皮质激素与β2受体激动剂联用的合理性
1、
舒张呼吸道平滑肌 增加粘液纤毛清除功能 减少血管通透性 调节肥大细胞及嗜碱性细胞炎性介质的缓放
哮喘炎症的过程
病因
➢ 哮喘的阳性家族史（遗传因素） ➢ 环境因素（激发因素）
对花草树木、粉尘、宠物及真菌过敏 药物：普奈洛尔、阿司匹林 气候变化、运动
诊断标准
反复的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、 冷空气、上呼吸道感染、运动等有关。
发作时可闻及以呼吸相为主的哮鸣音，呼吸相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 排除其他情况引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 临床表现不典型者至少具备以下1项实验阳性：1）支
1、抗炎药
治疗指南：一线用药
疗效尚未确定，不宜突然代替肾上腺皮质激素， 也不适用解除哮喘急性发作时的支气管痉挛。 起效慢，连续应用4周见效，仅适用于轻、中度哮 喘和稳定期的控制。 尤适用于阿司匹林哮喘、 运动性哮喘和伴有变应 性鼻炎哮喘。
2、糖皮质激素给药途径的选择
为何不选用雾化 吸入，不仅能增 强疗效，亦能降 低全身的副反应？
静脉给药适用于重症哮喘急性发作，且近24h内未用过茶碱 类药物的患者或β2受体激动剂不敏感的重危哮喘患者。
2、急性发作期支扩药的选择
复方异丙托溴 胺（沙丁胺醇 +异丙托溴胺）
用药分析
抗炎药：
分类 如何选择糖皮质激素给药途径？ 随病情变化糖皮质激素用药策略
支气管扩张药：
分类 哮喘急性发作时该如何选择支扩药？
病例分析
患者女性，67岁，活动后气短伴喘息9年，加重1个月。
➢ 2006年出现气短、喘息，活动后或接触冷空气及油烟等刺激性气 味加重，经常出现鼻塞、打喷嚏症状，夜间明显，后诊断为支气 管哮喘，给予头孢哌酮、氨茶碱、可必特等药物治疗后好转。
➢ 此后患者气短、喘息症状仍间断反复，自行应用沙丁胺醇气雾剂 、羧甲司坦片等药物后可缓解。
糖皮质激素与β2受体激动剂联用的合理性
LABA与ICS联用的合理性
福莫特罗 LABA
平滑肌功 能障碍
气道炎症
布地奈德 ICS
支气管狭窄 气道高反应 平滑肌增生 炎性介质释放
气道重塑
炎症细胞的浸润/活化 血管渗透增加，黏膜水肿 炎症介质释放 上皮损伤增生 基底膜增厚、结构细胞增生
气管激发试验或运动激发实验阳性；2）支气管舒张 实验阳性，FEV1增加12%，且FEV1增加的绝对值 ≥200ml；3）PEF日内（或两周）变异率≥20%。 符合1-4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
哮喘的分级
治疗
脱离变应原
去除诱因（如远离过敏原、避免寒冷等）
药物治疗
抗炎药 支气管扩张药
糖皮质激素与β2受体激动剂的相互作用
➢ 糖皮质激素防止和逆转β2受体上调，增强儿茶酚胺 对β2受体的作用。
➢ β2受体激动剂可以活化糖皮质激素受体，加速糖皮 质激素受体的和转移。
➢ 两者联用可减少激素使用剂量，降低依赖性，同时 提高患者依从性。
➢ 2015年2月15日左右开始患者无明显诱因自觉气喘加重，活动后及 夜间为重，常于夜间1～2点钟憋醒，伴有咳嗽、咳痰，咳黄白样 粘痰，不易咳出，有胸闷、胸痛，自行用药后无明显缓解3月15日 为进一步诊治而入院。
➢ 既往有冠心病病史多年平素服用“丹参片”、“硝酸异山梨酯片” 治疗，否认“高血压”、“糖尿病”等疾病史，否认过敏史。
3、随病情变化糖皮质激素调整
严重急性哮喘发作时应及时静脉给予琥珀酸氢化可的 松 ( 400～1000 mg/d) 或甲泼尼龙 (80～160mg ) 。无糖 皮质激素依赖倾向者可在短期内( 3～5d ) 停药；有糖 皮质激素依赖倾向者应延长给药时间，病情控制后改 为口服GCS ，并逐渐减少至维持量。
耐药
1、
➢ 不能有效的抑制组胺和白三烯等炎性介质对支气管平 滑肌的直接效应，对哮喘的支气管舒张作用弱。
1、
作用机理：
拮抗气道炎症；刺激肾上腺素分泌；增强呼吸肌收缩； 增强气道纤毛的清洁功能。
适用范围（二线用药）：
某些吸入或口服高剂量糖皮质激素治疗无效或对β2受体激动 剂不敏感者；
口服氨茶碱或控( 缓) 释型茶碱适用于轻～中度哮喘发作和 维持治疗，口服控( 缓) 释型茶碱，尤其适用于夜间哮喘症 状的控制。
第3月5日26日
甲泼尼龙片,4mg, 1/晚，口服
甲泼尼龙片,8mg, 1/晚，口服
停用注射用甲泼尼龙；
加用甲泼尼龙片,16mg,
1/晚，口服
用药分析
抗炎药：
分类 如何选择糖皮质激素给药途径？ 随病情变化糖皮质激素用药策略
支气管扩张药：
分类 哮喘急性发作时该如何选择支扩药？
糖皮质激素与β2受体激动剂联用的合理性
注射用甲泼尼龙 琥珀酸钠， 40mg,1/日，静滴 吸入用复方异丙托 溴铵
3月18日
注射用甲泼尼龙琥珀酸 钠40mg，3/日，静滴
加用布地奈德福莫特罗 吸入剂320ug，2/日，吸 入
3月21日
注射用甲泼尼龙琥珀 酸钠40mg，1/日，静滴
加用孟鲁司特钠片，
10mg,1/晚，口服
3月29日
3月27日
入院检查
✓ 血气分析：pH（7.413），pO2(64.4 mmHg) ， pCO2(43.0mmHg)。
✓ 查体：体温：36.5℃，呼吸：20次/分，脉搏82 次/分，血压：130/60 mmHg。双肺呼吸音粗,可 闻及哮鸣音。
主要诊断
➢ 支气管哮喘持续 ➢ 冠心病
初始用药
用药变化
入院-3月15日