《2018年欧洲胃肠内镜学会指南更新：慢性胰腺炎的内镜治疗》摘译 李家速

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． 《 ２０１８ 年 李 家 速 ， 等 欧 洲 胃 肠 内 镜 学 会 指 南 更 新 ： 慢 性 胰 腺 炎 的 内 镜 治 疗 》摘 译
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１４ 年 ５０％ 增 １００％ 。研 ＥＳＷＬ 治 患 者 不 能 分 辨 是 内 镜 治 疗 还 是 和 的 患 病 率 可 由 加 至 究 报 道 钙 化 的 胰分 疗 或 两 者 共 同 导 致 ６２％ ， ６３４ 例 １４７０ 次 ＥＳＷＬ ）报 多 见 于 男 性 、 重 度 饮 酒 （＞ ８０ ｇ ／ ｄ）和 吸的 患 者 道 一 腺 结 石 检 出 率 为 结 果 。一 项 前 瞻 性 研 究 （ ／ ｄ） ＣＰ 患 过 烟 （ 性 的 不 良 事 件 （无 症 状 性 高 淀 粉 酶 血 症 、 血 尿 、 胃 肠 黏 膜 损 者 。内 镜 和 （或 ）ＥＳＷＬ 治 疗 胰 腺 结 石 的 ≥２０ 支 １０％ ６２％ ， ２１． ２％ 和 ６． ７％ 。并 ） 和 并 发 症 的 发 生 率 分 别 为 多 位 于 胰 头 部 ， 平 均 大 小 为伤 发 症 包 括 胰 者 中 ， 单 个 结 石 患 者 占 １０ ｍｍ， ５０％ 患 １． １％ 为 与 约 者 的 胰 管 狭 窄 有 关 。 腺 炎 、 感 染 、 结 石 乳 头 嵌 顿 、 出 血 和 穿 孔 ， 其 中 中 或 重 。大 部 分 患 者 可 有 震 波 部 位 皮 肤 的 红 斑 和 触 痛 感 。 石 成 功 定 义 为 结 石 碎 片 或 证 实度 ＥＳＷＬ 碎 ３ ｍｍ， Ｘ线 ≤２ 或 ＭＰＤ 和 结 石 密 度 减 低 、 表 面 积 增 加 ， 不 均 匀 的 结 石 可 充 满 邻 近 ＥＳＷＬ 的 禁 忌 证 包 括 不 可 纠 正 的 凝 血 功 能 异 常 、 妊 娠 和 冲 的 分 支 胰 管 。胰 管 清 理 程 度 分 为 完 全 、 部 分 和 失 败 ， 定 义 为 结击 波 传 导 通 路 有 骨 性 结 构 、 钙 化 的 血 管 或 肺 组 织 等 。植 入 除 颤 ＞ ９０％ 、 ５０％ ９０％ 和 ＜ ５０％ 。 石 清 除 比 例 分 别 为 器 和 起 搏 器 的 患 者 需 要 特 殊 的 防 护 措 施 。 ＥＳＧＥ 建 ＥＳＷＬ 用 ／体 ＥＳＧＥ 建 ＥＳＷＬ 条 ＥＳＷＬ 仍 推 荐 于 清 除 位 于 胰 头 部 、＞ ５ ｍｍ、 在 无 件 或 充 分 不 能 粉 碎 结 石 议 ： 议 ： ＭＰＤ 结 ＥＲＣＰ 用 不 透 射 线 的 梗 阻 性 石 ， 推 荐 于 可 透 过 射 线 的 或的 患 者 可 考 虑 胰 管 镜 引 导 下 的 碎 石 术 。（ 弱 推 荐 ， 低 质 量 证 据 ） ＜ ５ ｍｍ 的 ＭＰＤ 结 关 于 经 口 胰 管 镜 使 用 液 电 水 压 或 激 光 碎 石 术 进 行 体 内 碎 石 。（ 强 推 荐 ， 中 等 质 量 证 据 ） １０ 项 ８７ 例 研 究 患 者 ）报 道 的 研 究 较 少 。一 项 系 统 综 述 （ 使 用 胰 管 括 约 肌 切 开 术 和 网 篮 或 球 囊 的 单 纯 内 镜 治 疗 ， 仅石 者 可 成 功 取 石 。取 石 失 败 的 危 险 ＭＰＤ 清 理 成 功 率 为 大 样 本 量 （ 患 者 ）的 ９％ １４％ ） ＣＰ 患 ４３％ １００％ 。最 ３８ 例 一 小 部 分 （ ＞ １０ ｍｍ、 ６３％ 和 ２６％ ， 因 素 包 括 结 石 散 在 分 布 、 结 石 嵌 顿 和 位 于 狭 窄 上 游研 究 报 道 结 石 完 全 和 部 分 清 除 的 成 功 率 为 历 经 ８８ 次 ２０ 例 等 。研 究 报 道 胰 管 机 械 碎 石 器 的 并 发 症 发 生 率 是 胆 管 机 械 碎 ２８０ 次 内 镜 治 疗 ， 包 括 胰 管 镜 。其 中 ， 操 作 出 现 并 发 ３倍 ＥＲＣＰ 术 １例 ７４％ 。 石 器 的 。胰 管 取 石 并 发 症 包 括 网 篮 嵌 顿 或 损 坏 、 牵 引 钢 丝症 （ 后 胰 腺 炎 和 穿 孔 ） ， 临 床 总 成 功 率 为 以 使 初 次 内 镜 胰 管 取 石 失 败 患 者 的 取 ３㊀ 胰 断 裂 和 胰 瘘 等 。ＥＳＷＬ 可 管 狭 窄 ＞ ８０％ ， 取 石 效 能 优 于 内 镜 ， 是 成 功 取 石 的 一 个 独 立 胰 管 狭 窄 分 为 良 性 和 恶 性 、 单 一 和 多 发 狭 窄 ， 还 可 分 为 非 石 成 功 率 影 响 因 素 。因 此 ， 可 以 有 选 择 地 对 某 些 胰 管 结 石 患 者 先 行 内 镜优 势 型 和 优 势 型 狭 窄 。优 势 型 窄 定 义 为 存 在 下 列 特 征 ＭＰＤ 狭 ＜ ５ ｍｍ Ｘ １项 ＭＰＤ 扩 治 疗 ， 如 对 操 作 成 功 的 合 理 预 期 、 结 石 可 透 过 射 线 或 中 的 至 少 ： 上 游 张 直 径 需 要 预 防 造 影 剂 沿 ≥６ ｍｍ， ＥＳＷＬ 技 ６ － Ｆｒ 导 １ Ｌ生 线 定 位 困 难 等 有 术 性 困 难 的 患 者 。 着 置 入 狭 窄 上 游 的 管 流 出 ， 或 理 盐 水 经 置 入 狭 Ｍｅｔａ 分 ２７ 项 ３１８９ 例 ＞ ５ ｍｍ 的 １２ ２４ ｈ 出 一 项 上 游 的 鼻 胰 管 持 续 输 注 析 （ 研 究 胰 管 结 石 患窄 现 腹 痛 。 ＥＳＷＬ 的 ＭＰＤ 清 ７０％ 和 ＭＰＤ 狭 者 ） 报 道 胰 腺 完 全 或 部 分 除 率 分 别 为 支 架 越 过 优 势 型 窄 处 留 置 （多 发 狭 窄 为 越 过 最 尾 ２２％ ， ２年 －中 １个 １ ）减 ＭＰＤ， 随 访 时 疼 痛 症 状 消 失 或 轻 度 的 患 者 占 比 分 别 为端 ） 定 义 为 技 术 性 成 功 。目 的 在 于 ： （ 压 从 而 缓 疼 痛 ； （ ５２． ７％ 和 ３３． ４％ ， ８８． ２％ 的 ２） ＥＳＷＬ 联 患 者 治 疗 后 生 活 质 量 得 到 改 善 ， 纳解 持 续 扩 张 狭 窄 。不 常 见 的 指 征 包 括 与 合 合 访 ， 石 清 除 、 经 副 乳 头 置 入 支 架 到 绕 开 腹 侧 胰 ＥＳＷＬ 联 ＥＲＣＰ。随 １ １４ 年 ３０％ ＭＰＤ 结 ＭＰＤ 以 入 的 大 部 分 研 究 是 易 化 ５０％ 的 ６ ９％ 的 ＭＰＤ 狭 的 梗 阻 。研 究 报 道 优 势 型 患 者 出 现 疼 痛 复 发 ， 患 者 进 行 了 外 科 手 术 ， 而 随管 窄 患 者 临 时 置 入 胰 管 支 架 ２年 ５年 访 访 无 疼 痛 复 发 的 患 者 后 期 很 少 再 出 现 疼 痛 复 发 ， 尤 其 是 结随 的 疼 痛 复 发 率 低 于 未 置 入 支 架 的 患 者 。在 支 架 扩 张 ５０％ 的 疼 痛 复 发 患 者 伴 有 结 石 复 发 。 狭 石 被 完 全 清 除 的 患 者 ， 约 窄 前 ， 应 先 通 过 细 胞 刷 检 或 断 层 成 像 等 手 段 排 除 恶 性 狭 窄 。 ＥＳＧＥ 建 ＥＳＷＬ 充 ＭＰＤ 狭 对 分 碎 石 后 未 自 发 排 石 的 胰 管 结 石 患 难 窄 定 义 为 持 续 有 症 状 的 优 势 型 狭 窄 或 单 根 治 性 议 ： ＥＳＷＬ 后 １年 者 ， 管 支 架 置 入 术 后 应 严 格 内 镜 治 疗 的 使 用 。（ 弱 推 荐 ， 中 等 质 量 证 据 ） 胰 狭 窄 复 发 。临 床 成 功 尚 缺 乏 明 确 的 短 ＥＳＷＬ 后 ＥＳＷＬ 并 辅 以 内 镜 治 疗 较 单 纯 不 能 带 来期 研 究 报 道 ， 定 义 ， 支 架 移 除 后 疼 痛 症 状 消 失 可 作 为 长 期 评 估 的 一 个 合 理 更 多 获 益 ， 两 者 在 ＭＰＤ 直 径 的 减 小 、 疼 痛 每 年 发 作 次 数 及 疼 痛 缓可 行 的 定 义 。 ＥＳＷＬ 联 ＭＰＤ 引 １年 议 ： 解 等 方 面 效 果 相 当 ， 合 内 镜 治 疗 住 院 时 间 更 长 ， 费 用 更 ＥＳＧＥ 建 初 始 流 成 功 后 若 症 状 改 善 可 连 续 ３项 ２００５、 ２０１３ 和 ２０１８ 年 ＥＳ １０ － Ｆｒ 塑 ＭＰＤ 狭 调 查 研 究 （ ）报 道 料 支 架 治 疗 疼 痛 性 优 势 型 窄 。可 根 高 。来 自 日 本 的 使 用 单 根 据 患 者 症 状 或 至 少 每 ＷＬ 后 ７０％ 、 ４９％ 和 １５％ ， ＥＳＷＬ ６个 胰 管 结 石 的 自 发 清 除 率 分 别 为 月 常 规 胰 腺 成 像 所 示 支 架 失 功 的 征 来 更 换 支 架 。初 始 置 入 单 根 塑 料 支 架 后 有 症 状 的 后 内 镜 治 疗 患 者 占 比 分 别 为 结 果 的 差 异 可 能象 窄 ４３％ 、 ５６％ 和 ８１％ ， ＭＰＤ 狭 经 多 学 科 讨 论 后 可 以 考 虑 外 科 手 术 或 并 排 放 置 １年 与 近 年 研 究 纳 入 较 多 非 专 业 碎 石 医 院 的 病 例 样 本 有 关 。 持 续 超 过 根 塑 料 支 架 。（ 弱 推 荐 ， 低 质 量 证 据 ） ２． １㊀ ＥＳＷＬ 的 ㊀ ＥＳＷＬ 可 粉 碎 约多 技 术 性 因 素 、 并 发 症 和 禁 忌 证 入 单 根 塑 料 支 架 已 被 用 于 ９０％ 患 ＥＳＷＬ （可 ８次 ＭＰＤ 狭 者 的 胰 管 结 石 ， 或 需 要 行 多 次 达 ） 。结 石 置 窄 的 初 始 内 镜 治 疗 。 越 大 、 多 发 或 伴 胰 管 狭 窄 则 需 要 更 多 次 的 震 波 ， 而 前据 报 道 ，＞ ８０％ 的 患 者 为 单 个 狭 窄 ， 有 的 研 究 明 确 排 除 了 多 发 ＥＳＷＬ 术 ＥＳＷＬ 的 ＭＰＤ 狭 置 入 胰 管 支 架 可 减 少 震 波 的 次 数 和 需 要 次 数 。 狭 窄 患 者 。临 时 置 入 单 根 塑 料 支 架 的 窄 解 除 率 在 ＥＳＷＬ 后 ６７． ５％ ， ， 内 镜 下 清 理 碎 石 在 单 一 结 石 、 结 石 位 于 胰 头 部 、 ９％ ５０％ ， 长 期 的 疼 痛 缓 解 率 达 大 部 分 研 究 的 随 访 周 结 石 描 密 度 先 前 置 入 胰 管 支 架 、 始期 月 ， 该 周 期 内 为 疼 痛 易 复 发 时 间 段 。 ＣＴ 扫 ＜ ８２０． ５ ＨＵ、 ＥＳＷＬ 开 ≥２４ 个 ＥＳＷＬ 后 ２ ｄ行 ＥＲＣＰ 推 迟 超 过 时 促 胰 液 素 水 平 已 得 到 控 制 和 难 治 性 狭 窄 可 以 考 虑 外 科 手 术 、 并 排 放 置 多 根 塑 料 支 架 或 ｓｅｌｆ － ｅｘｐａｎｄａｂｌｅ ｍｅｔａｌ ｓｔｅｎｔｓ，ＳＥＭＳ） 的 患 者 更 容 易 获 得 成 功 。胰 腺 假 性 囊 肿 （ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｐｓｅｕｄｏｃｙｓｔ， 自 。文 献 报 彭 式 金 属 支 架 （ 道 ， 临 时 并 排 置 入 多 根 塑 料 支 架 随 访 ＰＰＣ） ９． ５ 年 并 不 影 响 结 石 清 除 或 不 良 事 件 的 发 生 。 的 狭 窄 解 除 率 和 疼 痛 常 见 的 并 发 症 是 胰 腺 炎 ， 一 项 析 报 道 的 胰缓 属 裸 支 架 和 部 分 覆 膜 支 架 效 ＥＳＷＬ 最 Ｍｅｔａ 分 ８９． ５％ 和 ７７． １％ 。金 解 率 分 别 为 腺 炎 并 发 症 发 生 率 为 较 差 ， 临 时 置 入 全 覆 膜 金 属 支 架 （ ４． ２％ ， ｆｕｌｌｙ － ｃｏｖｅｒｅｄ ｓｅｌｆ － ｅｘｐａｎｄ 但 其 纳 入 的 多 为 回 顾 性 研 究 ， 大 部果