脑梗塞影像诊断及鉴别诊断(三)

病史：

患者，男，70岁，因突发头晕、步态不稳、双下肢无力20余天入院。影像学检查，如图1-7：

图1 T1WI轴位

图2 T2WI轴位

图3 FLAIR轴位

图4 DWI

图5 ADC

图6 MRA

图7 MRA

基础解剖影像：

图8-12为正常人颅脑主要层面T2WI轴位图片：

图8

图8为中脑层面，主要包括中脑（黄色箭头），前方为桥前池（棕色箭头），后方为第四脑室（蓝色箭头），颞叶（绿色箭头），小脑半球（白色箭头）。

图9

图9为中脑大脑脚层面，主要包括双侧大脑脚（黄色箭头），前方为鞍上池及脚间池（棕色箭头），后方为四叠体池（蓝色箭头），颞叶（绿色箭头），小脑上蚓部（白色箭头）。

图10

图10为基底节层面，主要包括尾状核（黄色箭头），豆状核（包含壳核、苍白球，苍白球呈低信号，提示含铁或钙质成分，棕色箭头），丘脑（蓝色箭头），颞叶（绿色箭头），右侧脑室后角（白色箭头）。

图11

图11为侧脑室体部层面，主要包括侧脑室体部（黄色箭头），尾状核头（棕色箭头），胼胝体压部（蓝色箭头），额叶（绿色箭头），顶叶（白色箭头）。

图12

图12为半卵圆中心层面，主要包括半卵圆中心（黄色箭头），大脑纵裂（棕色箭头），上矢状窦（蓝色箭头），额叶（绿色箭头），顶叶（白色箭头）。

图13

图13所示为颈内动脉及其分支血管VR图，棕色箭头所示为大脑前动脉、黄色箭头为大脑中动脉、蓝色箭头为颈内动脉颅内段。所见血管未见增宽、变窄，走行自然，形态规整。

图14

图14所示为椎基底动脉及其分支血管VR图，棕色箭头所示为大脑后动脉，黄色箭头为基底动脉，蓝色箭头为椎动脉。所见血管未见增宽、变窄，走行自然，形态规整。

影像描述：

右侧胼胝体压部可见类圆形结节状稍长T1长T2异常信号，FLAIR 呈高信号，边界欠清。DWI呈高信号，ADC呈低信号。MRA血管未见异常改变。双侧基底节可见圆点、结节状长T1长T2异常信号。双侧脑室前后角见对称、月晕状长T1长T2、FLAIR高信号影。

影像诊断：

右侧胼胝体压部脑梗塞；双侧腔隙性脑梗塞，轻度脱髓鞘病变。

分析思路：

本例分析思路如下：

1、临床病史：

老年男性，亚急性起病，高度提示脑梗塞和脑出血可能。如果是青年人高血压病史、产妇并子痫，需要考虑可逆性后部脑病综合征、血管畸形、弥漫性轴索损伤。

如果中青年患者有酗酒史，需要考虑酒精中毒性脑病、可逆性后部脑病综合征。老年患者考虑脑肿瘤、胼胝体梗塞、原发性胼胝体变性。女性考虑原发性脱髓鞘病变。头部外伤史考虑弥漫性轴索损伤。

酗酒需要考虑原发性胼胝体变性；电解质紊乱、免疫抑制剂、病毒感染等病史考虑可逆性胼胝体压部病变；单侧或双侧肢体感觉异常倾向考虑胼胝体梗塞、脱髓鞘病变。

2、部位：

脑梗塞多发生在基底节、内囊，少数发生在脑干。脑出血多发生于穿支动脉，如豆纹动脉、Heubner回返动脉、丘脑穿支动脉，可破入脑室系统，如发生于脑干可危及生命。无论是缺血性病变还是出血性病变，如发生在重要脑功能区，相应部位都会产生不同程度肢体影响。

基底节、内囊受损可伴肢体肌力下降、偏瘫、偏盲。脑干受损影响平衡系统、呼吸、吞咽功能，严重甚至危及生命。一侧枕叶距状沟损伤可引起视觉中枢受损或致双眼对侧视野偏盲。额中回后部、额下回后部、角回、颞上回后部受损可致听觉中枢受影响。本例发生于右侧胼胝体压部。

3、形态及信号特点：

脑梗塞呈圆点状、结节状、斑片状、大片状改变，CT呈稍低或低密度影，尖端朝向中线结构，可因水肿致脑沟、脑裂变浅，慢性期病灶形成软化灶接近液体密度。MRI呈长T1、长T2、FLAIR呈高信号，超急性期脑梗塞DWI呈极高信号，ADC呈低信号，急性期、亚急性期、慢性期信号DWI逐渐减低，ADC逐渐升高。慢性期FLAIR可见病灶中心呈低信号，边缘见环形高信号为神经胶质细胞增生改变。

脑脱髓鞘病变多位于深部脑白质内，以双侧放射冠、半卵圆中心最多见，双侧对称呈斑片状或融合呈大片状高信号。脑出血可见结节状、斑片状或大片状改变，急性期CT呈高密度影，边界清晰，可有占位效应，吸收期病灶中心密度高，边缘密度减低，边界欠清，慢性期病灶形成软化灶接近液体密度，边界清晰。MRI影像表现复杂，请参看026病例关于脑出血信号改变相关内容。具体信号表现如下图。

单纯弥漫性胼胝体信号改变，提示原发性胼胝体变性、可逆性胼胝体压部病变、脱髓鞘病变。偏侧性胼胝体异常信号合并脑白质异常信号，考虑胼胝体梗死；胼胝体肿胀、有占位效应考虑脑肿瘤如胶质瘤、淋巴瘤。胼胝体异常信号合并脑白质对称性弥漫性异常信号考虑脱髓鞘病变。

本例可见右侧胼胝体压部结节状长T1长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号，鉴别诊断脑梗塞、原发性胼胝体变性、可逆性胼胝体压部病变综合征，原发性胼胝体变性又名酒精中毒性脑病，患者有酗酒史、人格障碍，胼胝体膝部、压部呈对称性、弥漫性异常信号，可有占位效应，长T1长T2信号，FLAIR呈高信号。

可逆性胼胝体压部病变综合征多有电解质紊乱等临床表现，胼胝体压部出现可逆性、对称、弥漫、肿胀异常信号，长T1长T2信号，FLAIR 高信号，经治疗后可消失。胼胝体脑梗塞可出现偏侧性斑片状、结节状长T1长T2信号，FLAIR高信号。

本例双侧放射冠旁见斑片状、结节状异常信号，直径<15mm，提示双侧腔隙性脑梗塞；双侧脑室前后角见少许对称斑片状异常信号，提示轻度脱髓鞘病变。

4、增强：

亚急性脑梗塞呈特别的脑回样强化。

5、DWI：

非常重要的诊断方法，对于判断超急性期脑梗塞有重要鉴别意义。理论上对于30分钟的脑梗塞，DWI呈明显高信号，ADC呈明显低信号。