冠心病二级预防

肥胖
内容
生活方式改变 非药物治疗
心理、情绪健康
抗血小板药物 β受体阻滞剂
二级预防内涵
小标题标题2
循证药物治疗
ACEI/ARB 降脂药物
非药物治疗
维持健康的生活方式
戒烟 控制体重、适当运动 睡眠管理 心理健康
合理膳食
戒烟
-----研究显示：戒烟1年后冠心病危险度降低50%，15年后冠心病 危险度与不吸烟者相似
产品 Time (时间）30 ～90C 分钟，包括准备、训练、放松运动时间
Type (种类）有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动
Borg指数
---是瑞典生物学家Borg首先提出的，用主观感觉来反映身体负荷 强度的一种方法
产品 A
产品 C
运动处方
---有氧运动是基础，阻抗运动、柔韧性运动是补充
有氧运动
① 支气管痉挛性疾病
② 低心排状态、心源性休克
③ HF合并显著水钠潴留需要大量利尿剂
④ 血流动力学不稳定，需要静脉使用正性肌力药
⑤ 严重心动过缓，二、三度房室传导阻滞
循证药物治疗
----ACEI/ARB
冠心病高危因素患者推荐长期采用ACEI进行二级预防。 如不能耐受，可用ARB代替。
ACEI作用： 扩张血管，增加心排量 改善内皮功能，逆转心脏肥厚及心室重构
脂肪的分布相关
减肥目标：
BMI维持在 (18.5 ～ 23.9)kg/m2; 腰围控制在男性＜90cm 女性＜85cm
运动
----研究显示：冠心病患者的运动耐量显著下降40%-60%，运动耐 量低于5个Mets时，死亡风险增加3倍
症状 运 心 绞 痛 发 作 频 率 下 降
预后 动 风每 险增 下加 降一 个 死 亡
预防微量白蛋白尿进展成大量蛋白尿
抗血栓，拮抗AngⅡ诱导的血小板凝集
降低病残、死亡率及复发心梗的风险
循证药物治疗
----降脂药物

冠心病及相关高危因素在进行调脂治疗应将降低LDL-C作为首要目 标，首选他汀类药物。
《2007中国成人血脂异常防治指南》
危险等级 治疗目标值 TC ＜6.22mmol/L LDL-C＜4.14mmol/L TC＜5.18mmol/L LDL-C＜3.37mmol/L TC＜4.14mmol/L LDL-C＜2.59mmol/L TC＜3.11mmol/L LDL-C＜2.07mmol/L
生活质量 耐 生 活 质 量 提 高
心理健康 量 生自 越理 低越 高 ， 抑 郁 发
回归社会
Met, 34%
运动
---运动耐量每增加一个Met，总死亡风险下降12%
运动减少冠心病事件的机制
• 增高HDL-C
• 减轻胰岛素抵抗
• 降低血糖 • 减轻体重 • 降低血压
产品 A
产品 C
运动
---运动耐量每增加一个Met，总死亡风险下降12%
稳定性冠心病，植入药物涂层支架 新型药物支架
一年 一个月到半年
循证药物治疗
--- β受体阻滞剂 β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的冠心病患者均应长期应用， 以控制心肌缺血、预防MI和改善生存率，不论既往是否有MI病史（I类推荐， 证据水平B) 临床首选β1受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔，非β1受体阻滞
---《中国心血管疾病营养处方专家共识》
食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。 总能量摄入与身体活动要平衡：BMI在18.5-23.9 请在此添加文字 kg/m2 低脂肪、低饱和脂肪膳食：每日烹调油用量控制在 20 -30 g。 减少反式脂肪酸的摄人，控制其不超过总能量的1% 摄入充足的多不饱和脂肪酸（总能量的 6%- 10%） 适量的单不饱和脂肪酸：占总能量的10%左右。 低胆固醇：膳食胆固醇摄入量不应超过300 mg/d。 限盐：每天食盐不超过6g 适当增加钾：每天钾摄入量为70- 80mmol/L。 足量摄入膳食纤维：每天摄入25- 30 g 足量摄人新鲜蔬菜(400- 500 g/d)和水果(200-400 g/d)
循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、 床旁站立、床旁行走，病室内行走以及上1层楼梯
运动处方
---遵循FITT原则
FITT原则
Frequency（频率）每周3-5次为最佳
Intensity (强度）
无氧阈值法：心肺运动找到无氧阈
产品 A
Jungman法：靶心率=170-年龄 Karvonen法:靶心率=（170-年龄-静息心率）*（0.6～0.7）+静息心率 目标靶心率=静息心率+（20～30）次／分 Ｂorg指数：11～13级 轻松-稍有疲劳感
低危：10年危险性＜5％
中危：10年危险性5～10％
高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15%
极高危：ACS或缺血性心血管病合并DM
冠心病二级预防新观点
----三套ABCDE
A A1. Aspirin （阿斯匹林）， 即使用抗凝抗血 小板类药物 B B⒈ BetaBlocker（β受体 阻滞剂） C D E
热身运动持续5-10分钟，放松和伸展肌肉
训练阶段： • 时间：20-40分钟 产品 A • 频度：每周3-5次 • 强度：中等强度达目标心率
产品 C • 种类：快走、慢跑、骑单车、太极拳、游泳等
运动处方
阻抗运动：用力时呼气，放松是吸气，避免憋气
运动时期选择：
• PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行
运动康复通常于入院24h内开始，如病情不稳定，延迟3-7天
开始运动ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ考标准：
过去8h无新发或再发胸痛 心肌损伤标志物水平（肌酸激酶和肌钙蛋白没有进一步升高） 产品 A 无明显心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿性罗音） 过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变
方法：
产品 C
吸烟增加冠心病危险性的可能机制
• • • • HDL-C降低（吸烟者可降低12%） 血小板聚集，血栓形成 血管内皮功能紊乱 冠状动脉痉挛
•
•
冠状动脉和侧枝循坏量储备减少
血浆纤维蛋白原浓度增高
控制体重 ---研究发现肥胖与心血管疾病特别是高血压、冠心病及胰岛素抵抗
关系密切
肥胖者总病死率及冠心病病死率与体重指数(BMI)有关,更与
冠心病的二级预防
CCU
许思健
定义
是指对已经确诊的冠心病患者
采取防治措施,从而延缓或逆转动
脉粥样硬化进展,减少残疾并促使
维持健康生活方式
指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目 的是改善指对已经发生了冠心病的患者采取防治 回归社会,降低心血管疾病发病率 社会心理状态健康 措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时 防止冠心病复发。 和病死率,延长寿命 ,提高生存质 症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。
量。包括： 。
坚持循证药物治疗
目标范畴
冠心病、脑血管及 外周血管证据患者
心肌梗死后患者
冠心病高危因素 患者（未来10年 发生心血管事件 危险>20%、糖尿 病、动脉粥样硬 化性血管疾病、 先前有过心肌梗 死）
冠心病危险因素
高血压 规律运 动少 高血脂
压力大 抑郁
危险 因素
糖尿病
摄入果 蔬少 高盐高 脂饮食 抽烟 饮酒
种类 大出血发生 率 % 适应症 胃肠道反应 发生率% MACE发生率 % 用法
阿司匹林
氯吡格雷 西洛他唑 替格雷洛 普拉格雷
1.5-1.9
UA/ACS
35
30 15 20 20
19
11.7 / 9.8 9.48
75-100mg /d
75mg/d 100mg bid 60-90mg bid 中国未上市
剂不良反应多，基本不用
β受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4目标剂量）若能耐受，可逐渐加到目标剂 量，原则上使静息心率降至55-60次/分 用药后出现严重心动过缓（HR<50次/分），应减量或暂时停用，而非停药，以 防心率反跳性增加加重缺血症状。
循证药物治疗
--- β受体阻滞剂
用药禁忌症：
C1. Cholesterol D1. E1. Education （调脂治疗，以 Diabetes contro （健康教育） 降低密度胆固醇 l（预防和控制糖 为主） 尿病）
A2. ACEI类药物：B⒉ Bp C2. Cigarette D2. Diet（控 含普利（-pril） Blood Pressure quitting（戒烟） 制饮食）同B3 类药物，即血管 control（控制血 紧张素转换酶抑 压） 制剂
谢谢 !
循证药物治疗
---是冠心病预后的重要措施，是心脏康复的基石
规范化的药物治疗意义：
提高总体生存率 改善生存质量 降低心肌再梗死风险 减少血运重建
• 抗血小板 药物
• β受体阻滞 剂
循 药
• ACEI/ARB
证 物
• 降脂药物
循证药物治疗
---抗血小板药物
确诊冠心病的患者，若无特殊禁忌（如近期活动性消化道大 出血、脑出血等），均应终身服用抗血小板药物。
1.99（消化道）UA/ACS 0.35（脑） 0.75 1.92 2.62 UA/ACS ACS(无论是 否PCI) PCI的ACS患 者
循证药物治疗
---抗血小板药物
双抗时间（根据植入支架及原发病的不同而不同）：
类型
NSTEACS,未进行PCI治疗 STEAMI,进行PCI治疗
双抗时间
至少一月，最好一年 推荐一年
E2. Exercise （运动）
A3. ARB：含沙 B3. C3. Chinese 坦（-sartan）类 BMI control（体 Medicine 药物，即血管紧 重指数控制） （中医中药） 张素Ⅱ受体拮抗 剂
D3. Decavitamin （补充复合维生 素）
E3. Emotion （调节情绪）
阻抗运动、柔韧性运动包括：
• 心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧运动训练之后进行
产品 A 2次 频率：每次8-10个肌群，每周
种类：哑铃或杠铃、运动器械或弹力带
柔韧性运动：
每一个部位拉伸时间6-15秒，逐渐增加到30-90秒，有拉伸感觉同时不感觉
产品 C
疼痛，每个动作重复3-5次，总时间10分钟左右，每周3-5次
睡眠情绪管理
---睡眠差加重心肌缺血；抑郁焦虑是冠心病病理生理进展的独立 危险因素，超过50%冠心病患者会出现情绪障碍
认知行为治疗 健康教育 日常活动
支持性
产品阻抗运动、柔韧性运动包括： A 心理帮助
心理支持
有氧运动
抗阻训练
随访
运动疗法
产品 C
药物治疗
苯二氮卓类 氟哌噻吨美利曲辛 曲唑酮
合理膳食