肝硬化患者脾功能亢进治疗研究进展梁彦

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［８］
特定的病例使用。部分脾栓塞术可以替代脾切除术成为有效
１８］。与脾切除术不同，脾栓塞术通过在脾动脉注的治疗方式［
射栓塞剂减少脾血流，达到血液学指标的改善，要求栓塞面积在５０％以上，因为血细胞恢复和脾梗死体积成正比。其缺点主要是易并发脾脓肿、肺炎和败血症等，但这些并发症可以通
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｈｙｐ来自百度文库ｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ；ｒｅｖｉｅｗ
㊀㊀肝硬化门静脉压力升高引起脾脏充血性肿大及脾脏纤维０％化进而脾功能亢进，发生率达５６４％。并非所有脾功能亢进均需要治疗，纠正脾功能亢进可增加血细胞计数，但能否改善预后尚不明了。然而，部分丙型肝炎肝硬化脾功能亢进患者因血细胞减少不能启动标准抗病毒治疗，或治疗中不得不中止抗病毒治疗；部分肝硬化患者因血细胞减少诱发感染、出血和贫血，导致生活质量降低；还有部分患者担心出血和感染无法完成必要的有创检查。对于上述情况，则需要纠正脾功能亢进，使患者的治疗顺利进行或减少并发症等。本文就肝炎肝硬化患者脾亢治疗新进展进行综述。１㊀脾功能亢进引起血细胞减少及发生机理肝硬化肝内血管压力增高导致脾脏充血性肿大，其高循环回流动力反之加重门静脉高压，如此恶性循环导致脾功能亢进。血细胞减少症在肝硬化脾功能亢进患者中非常常见，以血１％小板和白细胞减少为主，占１６４％。血细胞减少症的发生机理仍不十分清楚，目前认为血小板减少系其在扩大的脾脏中阻留、病毒以及干扰素对骨髓的抑制、肝功能不全导致血小板生成素减少、酒精损伤、叶酸缺乏、感染、某些药物以及免疫
ＰＶＳＴ，其发生率约为１．６％１１％（由于部分患者无症状，故文
［１４］。一项前瞻性研究通过影像学献中的发生率可能被低估）
；（２）部分脾功能亢进患者术前需
检查发现肝炎肝硬化患者脾切除术后ＰＶＳＴ的发生率约为１２３％，通过低分子肝素以及后续的华法林治疗ＰＶＳＴ发生率％，ＰＶＳＴ发生风险和术前脾脏体积、脾切术后升高的血降至４
染发生率，但很大程度限制了丙型肝炎患者的干扰素治疗。令人关注的是通过对比血细胞减少和血细胞正常的肝炎肝硬化５年的随访发现，前者的肝功能失代偿发生率和病死率患者，
４］显著增高［。有文献肯定了上述结论，在血小板低于７５ˑ ９９／Ｌ和白细胞数低于２ˑ １０／Ｌ的严重脾亢，发生食管静脉１０５］曲张出血和死亡的风险更高［。
１９２４
临床肝胆病杂志第３１卷第１１期２０１５年１１月㊀ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３１Ｎｏ．１１，Ｎｏｖ．２０１５
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梁㊀彦，伊文静，贾战生，张㊀颖
（第四军医大学唐都医院感染科，西安７１００３８）
５，１５－１６］小板数以及门静脉血流量的降低有关［。因其严重而复
采取相应的治疗措施以纠正血细胞减少，进一步减少出血和感染发生率。但另有文献显示，给予相应的治疗措施纠正血细胞减少并不能改善患者预后，如艾曲波帕组相比安慰剂组虽然明显减少了脾功能亢进患者接受血小板输注的比例，但却和门静脉血栓（ｐｏｒｔａｌｖｅｎｏｕｓｓｙｓｔｅｍｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＰＶＳＴ）的发生率呈正相关
３）肝移植术后脾动脉及选择何种治疗方法纠正应慎重处之；（盗血综合征。虽然大量文献报道肝硬化患者血细胞减少存在多种机制，但大多数文献认为脾功能亢进是导致血细胞减少的重要原因。但是关于手术方法的选择，国内外的治疗选择略有不同。综合文献，欧美国家更多地会选择肝移植和微创治疗，而对于我国和日本等亚洲国家来说，脾切除仍然占主要地位，但是随着脾脏免疫功能的重视以及更多地循证医学数据，微创治疗逐渐的显示了它的优越性。无论选择哪种治疗方法，术前均需进行骨髓检查以及腹部超声或ＣＴ检查，以了解骨髓的造血功能和脾脏的体积，明确处理脾脏的必要性和可行性。同时，已有大量文献对多种脾脏处理方法进行对比，越来越多的证据倾向于微创治疗，但制定个体化治疗方案非常必要。现对多种脾功能亢进治疗方法进行介绍。２．１㊀脾切除术㊀脾切除术是肝硬化脾功能亢进的常规治疗方案，应用广泛。目前大多数研究证明脾切除术的疗效肯定，丙型肝炎肝硬化患者脾切除术后进行抗病毒治疗，持续性病毒学０％，显著地改善了患者的Ｃｈｉｌｄ评分应答可达８
Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｏｓｔ－ｈｅｐａｔｉｔｉｓｃｉｒｒｈｏｓｉｓ
ＬＩＡＮＧＹａｎ，ＹＩＷｅｎｊｉｎｇ，ＪＩＡＺｈａｎｓｈｅｎｇ，ｅｔａｌ．（ＴｈｅＣｅｎｔｅｒｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＰＬＡ，ＴａｎｇｄｕＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｏｒｔｈＭｉｌｉｔａｒｙＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉ ᶄ ａｎ７１００３８，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍｉｓａｃｏｍｍｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｐｏｓｔ－ｈｅｐａｔｉｔｉｓｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ａｎｄｍａｙｎｏｔｎｅｅｄｔｏｂｅｔｒｅａｔｅｄ．Ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｙｐｅｒ
ｓｐｌｅｎｉｓｍｉｓｎｏｔｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄｉｆｉｔｉｓｎｏｔｐｒｏｖｅｎｃｌｉｎｉｃａｌｌｙｂｅｎｅｆｉｃｉａｌｔｏｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｒｅａｒｅｓｔｉｌｌｓｏｍｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍｗｈｏｓｈｏｕｌｄｂｅｔｒｅａｔｅｄｆｏｒｓｏｍｅｒｅａｓｏｎｓ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｌａｔｅｓｔｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｈｅｔｈｅｒａｐｉｅｓｆｏｒｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ，ｓｐｌｅｎｉｃａｒｔｅｒｙｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ｓｐｌｅｎｉｃｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎ，ｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ，ａｎｄｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ．Ｉｔｉｓｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｔｈａｔａｌｌｔｈｅａｂｏｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｈａｖｅａｄｖａｎｔａｇｅｓａｎｄｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｍｅｔｈｏｄｓ，ｔｈｒｏｕｇｈｃｕｒｒｅｎｔｌｙｐｒｅｆｅｒｒｅｄｆｏｒ，ｈａｖｅｎｏｔｙｅｔｂｅｅｎｃｌｉｎｉｃａｌｌｙａｐｐｌｉｅｄｆｏｒａｌｏｎｇｐｅｒｉｏｄ，ａｎｄｒｅｍａｉｎｔｏｂｅｔｅｃｈｎｉｃａｌｌｙｉｍｐｒｏｖｅｄａｎｄｓｕｐｐｏｒｔｅｄｂｙｒｅｌｅｖａｎｔｅｖｉｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍｄｅｎｃｅｆｏｒｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ．
［７］
杂的并发症以及对脾脏免疫功能的重视，脾切除术的应用受到了阻碍。２．２㊀脾动脉栓塞术㊀肝硬化门静脉高压性脾功能亢进血细胞减少易引起出血、感染、贫血等并发症，同时亦成为各种手术的
２，１７］禁忌证［，有不少学者尝试尽可能地限制脾切除术，或只在
，所以目前脾功能亢进患者是否需要纠正血细胞减少以
１］介导的破坏等原因［。同样，白细胞减少也是类似的原因，即
脾功能亢进、自身免疫介导破坏及病毒对骨髓的直接抑制
２］。严重的血小板降低增加了出血的风险，有文献报道了等［９自身免疫性疾病中血小板数低于５ˑ １０／Ｌ即可增加内出血的３］发生率［。虽没有足够的证据粒细胞减少可以增加患者的感
２㊀脾功能亢进治疗的指征及方法目前临床实践中的脾功能亢进治疗指征包括：（１）肝炎肝
梁彦，等．肝硬化患者脾功能亢进治疗研究进展
１９２５
硬化患者因病情需要使用抑制骨髓增殖的药物如干扰素、化疗药物等，如在我国丙型肝炎肝硬化患者则需要采用干扰素联合利巴韦林进行抗病毒治疗
［６］
摘要：脾功能亢进是肝炎肝硬化的常见并发症，然而，并非所有脾功能亢进均需要治疗。临床上如果不能确定纠正脾功能亢进对患者有益，就不进行脾脏处理。但仍有部分脾功能亢进患者因各种原因需要进行脾脏处理，介绍了脾功能亢进的治疗方法的最新进展，包括脾切除术、脾动脉栓塞术、脾脏射频消融术、肝移植、药物治疗及经颈静脉肝内门体静脉分流术等；认为上述方法各有利弊，目前临床上更倾向于微创治疗脾功能亢进，但其临床应用时间尚短，仍需要技术上的提高及更多的循证医学证据来支持使其逐渐规范化。关键词：肝硬化；脾功能亢进；综述中图分类号：Ｒ５７５．２㊀㊀㊀文献标志码：Ａ㊀㊀㊀文章编号：１００１－５２５６（２０１５）１１－１９２４－０４
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１５．１１．０４２收稿日期：２０１５－０４－１３；修回日期：２０１５－０５－０４。基金项目：国家自然科学基金面上项目（８１２７０４９９）作者简介：梁彦（１９８３－），女，主要从事丙型肝炎发病机制的研究。通信作者：张颖，电子信箱：ｚｙｆｍｍｕ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ。

肝硬化患者脾功能亢进治疗研究进展 梁彦

肝硬化患者脾功能亢进治疗研究进展梁彦