农村留守儿童基本情况登记表

附件3

农村留守儿童基本情况登记表

统计单位：（盖章） 填报日期：

单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：

注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”。

3.患病：指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。