腹腔污染手术术后炎性肠梗阻27例诊治分析

腹部空腔脏器穿孔术后早期炎性肠梗阻27例诊治分析

陈国度江国英陈广泽

[摘要]

目的探讨腹部空腔脏器穿孔术后炎性肠梗阻的诊断、治疗措施和预防。

方法回顾性分析我院2005年1月至2011年1月收治的27腹部空腔脏器穿孔术后早期炎性肠梗阻患者的病例资料。

结果24例患者经包括禁食、胃肠减压、营养支持、奥曲肽、糖皮质激素和芒硝的应用等非手术治疗痊愈出院。3例非手术治疗时出现绞窄性肠梗阻而中转手术。

结论腹部空腔脏器穿孔术后早期炎性肠梗阻患者通过综合非手术治疗效果满意，避免患者再次手术。

[关键词]术后早期炎性肠梗阻；治疗；预防。

术后早期炎性肠梗阻是腹部手术常见的并发症，指由于腹部手术创伤或腹腔炎症等原因导致肠壁水肿和渗出形成的一种机械性与动力性并存的粘连性肠梗阻[1]。早期炎性肠梗阻多发生在术后4周内，腹部手术后此病的发生率大约在0.69%-——1.45之间，占术后早期肠梗阻的90%[2]。我院2005年1月至2011年1月共收治的27腹部空腔脏器穿孔术后早期炎性肠梗阻患者。现将诊治体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料腹部空腔脏器穿孔术后早期炎性肠梗阻27例，男17例，女10例，年龄17~74岁（平均56.3岁）。其中胃癌穿孔术后2例、十二指肠球部溃疡穿孔术后5例、小肠外伤性破裂术后7例、急性阑尾炎伴穿孔术后3例、外伤性结肠破裂术后5例，结直肠癌穿孔术后4例、胆囊穿孔术后1例。其中从穿孔发病至手术时间6小时内者8例，大于6小时者19例，合并糖尿病者5例，大于60岁者14例。本组27例术后肠梗阻发生时间4~17 d（平均11d），均于术后已排气并进食再次出现肠梗阻。所有患者均以腹胀为主要临床表现，合并不同程度的腹痛、恶心、呕吐，停止肛门排气、排便。

1.2诊断标准符合下列条件者被认为是炎性肠梗阻:有近期腹部手术史,有明显的肠梗阻表现;查体发现腹部质地坚韧;腹部CT表现为病变区域肠壁水肿增厚,边界不清,没有高度扩张的肠管;排除机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻。[3]

1.3治疗方法①持续有效的胃肠减压，至胃肠减压引流量少，少于400ml/d，引流液不含胆汁。②完全肠外营养支持：能量20-30Kcal/kg.d，其中糖：脂=1～2:1，脂以中长链脂肪乳供能，复方氨基酸每天1～1.5g/kg.d，加入丙氨酰谷氨酰胺0.5k/kg.d，对减轻肠源性细菌移位和预防静脉导管感染的发生起到一定的作用。若有肝脏基础疾病，加用腺苷蛋氨酸

500-1000mg/d，预防胆汁淤积。③纠正水、电解质、酸碱平

衡紊乱。④奥曲肽（善宁）0.1mg 皮下注射q8h。奥曲肽减少消化液的分泌，可减轻肠腔内消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变，维护肠粘膜屏障的完整性。因而,对于消化液丢失较多的病人,应用生长抑素对于维持体液平衡和粘膜屏障均有积极意义。奥曲肽同时早期联用甲氧氯普胺、地塞米松，不仅可缓解症状，而且可协同促进肠运动功能快速恢复，逆转肠梗阻。⑤地塞米松5mg 静注q12h，病情缓解后逐渐停用，病程长者，1周后逐渐减量至停用。⑥甲氧氯普胺10mg 静滴bid，病情缓解后停用。⑦七叶皂甙钠0.1～0.4mg/kg 静滴，bid，每日总量不超过30mg。连用7-10日[5]。⑧中医中药：芒硝500g腹部外敷 bid，大承气汤胃管内注入，夹管半小时。⑨若患者低白蛋白血症（＜25g/L）予输注人血白蛋白纠正。⑩病情好转（肛门排气）后用76%泛影葡胺造影，可明确病情，并可促进肠道功能恢复及排出肠腔内积存

的粪便。逐渐停用奥曲肽。○11排出水样便后，予肠内营养，由低浓度逐渐过渡至完全肠内营养，可由生理盐水及糖盐水

鼻饲开始。早期肠内营养具有促进胃肠道蠕动的作用，并能避免肠粘膜萎缩和细菌移位的发生,显著降低治疗费用[8]。○12非手术治疗期间发生绞窄性肠梗阻的予以中转手术治疗。

1.4症状缓解标准 1.大量排除水样便及排气。

2.胃肠减压引

流液明显减少，每天少于400ml。3.腹胀症状消失，肠鸣音活跃，恢复饮食后不再出现肠梗阻症状。4.腹部X片示小肠液平面减少或消失。[2]

2 结果

23例患者经保守治疗痊愈出院，其中症状缓解时间<1周者2 例, 1~2周7例, 2~3周11例, 3~4周3例。4例非手术治疗时出现绞窄性肠梗阻而中转手术。即时手术探查, 2例出现粘连带压迫，行粘连带松解复位术, 1例小肠粘连成角，行肠粘连松解术。其中从穿孔发病至手术时间6小时内8例均于2周内症状缓解。大于6小时者1例于2周内症状缓解，16例大于2周症状缓解，2例因粘连带压迫中转手术。合并糖尿病者5例，4例大于2周症状缓解，1例因小肠粘连成角中转手术。大于60岁者14例，4例于2周内症状缓解，10例大于2周症状缓解，其中有3例病程达4周。本组患者经治疗均痊愈出院，无死亡病例。

3 讨论

炎性肠梗阻是腹部手术后早期的并发症。长时间的肠管暴露、广泛的粘连分离或肠排列等手术操作、腹膜炎、腹腔积血、积液或坏死组织和异物的刺激可引起肠壁的炎症反应，包括充血、水肿、纤维蛋白渗出和肠管粘连，导致肠麻痹、粘连和不通畅，造成梗阻。[1]本组均为腹部空腔脏器穿孔

术后患者，均有手术创伤和腹腔炎症等原因引起术后早期炎性肠梗阻。在诊断方面均排除内疝、肠扭转、肠套叠、吻合口狭窄导致的机械性肠梗阻以及继发于腹腔内感染、电解质紊乱造成的麻痹性肠梗阻等情况[2]。本组27例患者经非手术治疗24痊愈，术后早期炎性肠梗阻的治疗，应以非手术治疗为主。通过综合非手术治疗效果满意，避免患者再次手术。

分析本组治疗结果：

1.穿孔后手术时间与术后早期炎性肠梗阻的治疗时间呈正相关性，穿孔发病6小时内，腹腔呈污染状态，腹腔脏器炎症反应较轻，大于6小时，腹腔呈感染状态，腹腔脏器炎症反应重，肠道充血、肿胀明显，被覆脓苔，清理脓苔时引起浆膜面破坏，发生术后早期炎性肠梗阻时，治疗病程长，并容易形成机械性肠梗阻，需手术治疗。所以腹腔空腔脏器穿孔时，应早期诊断，早期治疗，以减少术后并发症及住院时间。

2.合并糖尿病者5例，4例大于2周症状缓解。因为1例因小肠粘连成角中转手术。糖尿病患者血管硬化，术后机体分解代谢增加，负氮平衡，机体恢复慢，发生术后早期炎性肠梗阻后治疗时间均较长（大于2周）。糖尿病患者加上应激引起胰岛素抵抗，血糖控制较困难。我们术后予低热量营养支持，非蛋白热量摄入量25kcal/(kg.d)，其中50%的热量由脂肪乳剂提供。同时应用胰岛素并根据血糖监测相应调节胰