护理安全警示教育案例

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• 一例意外拔管(气管切开)
引发护理不良事件的四个基本要素
责任心不强
不遵守规章制度
护理不良事件
技术水平低
违反操作规程
小细节、大事件
容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失!
• 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 • 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 • 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 • 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 • ……。
案例7:非计划性拔管案例分析
案例介绍: 患者,女,84岁,于2012年11月11日,因言语不清伴左 侧肢体活动障碍5天入院,小便失禁,给予保留导尿,导 尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发 烦躁,自行将导尿管拔出。
• 事件原因分析: (1)患者突发烦躁,未及时采取措施。 (2)护士巡视病房时,未及时排查患者安全隐患。 (3)气囊内注入盐水较少,管道固定不牢固。
案例8:医院感染案例分析
案例介绍: 2008年9月3日起,西安交大医学院第一附院新生儿科9
名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症 状,其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝 血相继死亡,1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月 23日接到关于该事件的举报信息后,立即组织专家调查 组赶赴该院,与陕西省专家调查组共同开展实地调查。
• 专家意见及点评:
• 此案例属于直接护理风险,由护理人员的行为所致。虽 经检验人员的质疑后未发生严重的后果,但通过重新抽 血也给患者带来了痛苦。
• 此案例存在两方面的问题: • (1)实习学生未严格履行查对制度,查对的概念未在
脑中留下深刻的印象,未查清楚患者的姓名、诊断、检 验项目匆匆送走了标本。 • (2)暴露出带教工作中弊端,实习生脱离老师独自操 作,未做到带教工作“放手不放眼”的原则,违反<中 华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条:“护理 专业在校生进行专业实习,必须按照卫生部的有关规定 在护士的指导下进行。”
(M玉用药为阿奇霉素,N玉用药为林可霉素,患 者无不良反应。)
案例3:
• 患者,男性,45岁,因腰痛、腰背部活动功能 受限3d入院。入院后第3天,主班护士(护理师 职称)于11:00将两盒头孢拉定发给了患者, 患者及时提出质疑,认为医生晨间查房时并没 有交待需服用口服药,后经查实,发现药是邻 床患者的。
• 法则强调两点:一是事故的发生是量的积 累的结果;二是再好的技术,再完美的规 章,在实际操作层面,也无法取代人自身 的素质和责任心。
谢 谢 聆 听
案例5:抽血医嘱发生耦合性错误案例分析
• 案例介绍: • 患者男性,31岁,因外伤入院,入院后需急诊手术治疗,术前医嘱急查
血常规及凝血四项,但医生在检验申请单上没注明“急查”字样,护士 处理医嘱时,没有发现医生失误,造成血标本送至检验科后,检验科未 按急诊检验处理,检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。 • 专家点评 (1)医嘱本身不完善,有缺陷却被执行,差错与医生、护士都有关,可 见二者之间存在耦合性,这类差错时医疗缺陷在先,护理差错在后,为 医护耦合性差错。 (2)由于护士是执行医嘱的终端者,护士必须消除“医嘱错误与护士无 关”的错误思想,对医嘱做好查对及把关,否则将承担连带责任。
• 2014.6.3号给病人膀胱冲洗用呋喃西林过期 (2014.4失效)
• 2014.5.?同屋11床与12床两位患者输液, 12床错输了11床的液体(操作完后再次核 对后发现)
• 复方甘露醇125ml静滴q8h,处理成bid,导 致患者用药时间、量错误
• 2013.5.8一例尿道损伤
• 2013.1.23护士处理医嘱时没看清1.22号的医 嘱,给予重复注射长秀霖12个单位
案例2:
M玉和N玉二位患者同名不同姓,即两位患者名 字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误 打成N玉,并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶 上,正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而 离开。某实习生未严格查对,按照错误的治疗单 加药后,将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右 患者发现药物不对,护士立即拔针,患者无反应 。
管理。
住院患者自行外出的事件案例
• 案例简介: • 责任护士于11点巡视病房未见病人及家属,以为家属带病
人外出活动了,12点家属到护士站汇报说,病人不见了, 责任护士随即与家属一起寻找,并通知护士长、科主任。 查看监控录像发现病人从一楼走出,13:30分病人家里打 来电话,说病人回家了。
事件分析:
2014年 8月20日
“病人以性命相托,我们怎能不诚惶诚恐, 如临深渊,如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
• 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害 到自己和他人的身体乃至生命。
案例
案例 1:
一位62岁的脑出血女性患者,由于护士错误输 血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这 个病房的床位发生了变化,错误将其他患者备用 的A型血液输给了本来是B型血的该患者,当这位 护士发现错误时,血液已被输入约50ml,结果 该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
原因分析 (1)在执行给药环节两人查对只看到药名,没有注意剂量
的改变。 (2)医嘱查对时精力不集中,粗心大意,流于形式。 (3)责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。
输液外渗引起肢体红肿案例
案例简介: • 患者手术后应用止痛泵镇痛,输液结束4小时后,患者感
穿刺部位(手腕部)上方胀痛,轻微红肿,考虑为止痛泵 药液外渗引起,取下留置针未做处理。次日,患者左上肢 红肿、瘙痒,用50%硫酸镁湿敷,用药12小时后红肿消失 。观察两天无异常。 原因分析: (1)留置针在手腕部,固定不牢固,活动容易引起针芯脱 出血管外致药液渗出。 (2)责任护士巡视病房不及时。 (3)发现液体外渗时未积极处理。
此案例属于间接护理风险,由于患者的违医行为所致。 (1)为了保障患者安全,规定患者自入院后所有的生活及治
疗在病房进行,一般不得外出。 (2)本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的,患者脱
离医护人员的视野,发生病情变化及其他意外(如摔跤)医 务人员不能控制。 (3)护理人员要进行有效的宣教,告知住院期间的一切须知 ,包括不能外出。 (4)科室制定该类事件的应急预案并进行演练。
患者自行拔针致重新输液案例分析
案例简介:责任护士未及时将临时输液添加在输液执行 单上并告知患者,输液完毕后,家属自行拔针。责任护 士巡视病房时发现,向患者及家属道歉,做好解释工作
取得谅解,重新给予输液。
事件原因分析: 1、责任护士未执行操作流程,把临时医嘱添加在输液执 行单上。 2、沟通不良,由于工作忙未能及时与患者进行沟通,导 致因未及时治疗而造成患者的不满。 3、巡视病房不及时。
治疗本查对不认真致药物剂量错误案例
案例简介:
• 患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为 NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行,电脑录 奥美拉唑80mg\bid(处理医嘱正确),治疗护士审核未 发现错误,当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶, 均未发现错误,直到第三天静脉输液查对时发现,立即报 告护士长、科主任,立即改正。
违反操作规程致氧气不通案例
案例介绍:
• 患者手术后返回病房,遵医嘱给予氧气吸入、心电监护, 主管医生观察患者供氧不足,血氧饱和度维持在80%左右 ,多方查找原因,发现氧气管道未与湿化瓶连接,属无效 吸氧。立即更换吸氧管,正确连接。血氧饱和度随即上升 至95%,患者缺氧症状改善。
原因分析: (1)新护士违反操作规程,接错氧气管道接口,未检查氧
以上3组查对制度不严案例分析
根据文献报道,给药问题在医院风险管理问题 中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方 面,问题出现的原因主要是查对制度执行不好。 不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比 例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、 床头卡、输液单、输血单认真核对,而造成差错 。
治疗本查对不认真致药物剂量错 误案例
• 2014.7.30,办公桌处理医嘱错把临嘱处理 成长期医嘱写在治疗本上,下午大查医嘱 时没发现,导致病人连输两天(无医嘱) 。但长期医嘱输液单上没有此组液体,护 士更换液体时也未于输液单核对。。。。 。。。
• 2014.3.4检查中发现,3.3号病人已停医嘱地 西泮5mgqn,但未处理。三班护士查对时均 未查出。(导致病人无医嘱多服药)
规章制度
• 护理安全管理制度 • 护理缺陷管理制度 • 护理风险评估制度 • 核心制度 • 应急预案
护理工作环环相扣! 护理安全人人有责! 工作中留心每一件事, 认真对待每一项工作; 你就会胜任护理工作, 避免不良事件的发生。
• 海恩法则
• 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国 人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行 安全的法则,海恩法则: 每一起严重事故 的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂 先兆以及1000起事故隐患。
来自百度文库
应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析
案例简介: • 白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物,忘
记打开调节夹。至次日7点30分,患者家属发现调节夹 关闭,通知值班护士打开,化疗药物才开始输入。
事件原因分析: 1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。 2、未严格交接班制度,夜班护士巡视病房不认真。 3、护士长监督力度不够,特别是重点环节、重点时段的
案例4:揭胶布致皮肤破损的案例分析
病例介绍:
• 患者,女性,72岁,因慢性肾功能不全入院治疗,在住 院过程中发生左心衰,给予紧急抢救,抢救过程中静脉 输液部位发生渗漏,由于患者皮肤干燥,弹性性差,拔 针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
专家意见及点评:
• 这是一起由护士操作引起的直接护理风险,在护理过程 中要保护患者不发生损伤,揭取胶布时如果胶布与皮肤 粘贴太紧,不应该强行揭取,可用生理盐水浸湿胶布后 轻揭,防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下,皮肤受伤 后难以愈合。
气管道是否通畅。 (2)该事件发生在周日下午,节假日护士工作松懈。 (3)护士长对新入科护士培训不到位,对重点人群、重点
时段缺乏有效的管理。
发生在我们身边的事
我院1—8月发生护理不良事件统 计
※ 共上报9例:
给药错误5例: 55% (其中无医嘱给药2例,过有效期1例,剂量错误1例、姓名
错误1例) 坠床2例 输液反应1例 其他1例
案例6:实习护士送错标本的风险事件案例分析
• 病例介绍;
• 患者A,女性,74岁,因急性上消化道出血、失血性休克 在家神志不清,由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中 患者出现间断性呕吐鲜血200ml,给予胃肠减压引出 600ml血性胃内容物,根据病情扩容输入红细胞悬液,据 医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另 一位低血糖休克的B患者,也抽了血常规标本未及时送检 。一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检 验,因检验结果与化验单诊断不符,检验师提出怀疑,电 话通知当班护士,经查对发现送错标本,后给A患者重抽 血检验避免了一起差错事件的发生。
• 专家调查分析结论:
• 新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交 叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
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