美国出生证明(德克萨斯-休斯顿市)
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7a.出生地□诊所/医务室 □注册生育中心医院
□在家
□其他（请注明）：
7b.医院或生育中心名称（若非机构，请注明街道地址）
赫曼西南纪念医院
8a.助产士姓名、NPI和联系方式
XIAO DONG ZHOU
德克萨斯州休斯顿比奇纳特225号7500
9a.证明人-我证明此婴儿在上述日期、上述时间、上述地点活产
CHELSEA WILLIAMSXXXXXX
签名和职务签名日期
Байду номын сангаас8b.医学博士 □骨科医生□专业助产士□助产士□其他（请注明）：
9b.□护理人员□机构管理人员其他（请注明）：
出生登记员
10.母亲婚前姓名
XXXXXX
首
中
姓
XXXXXX
后缀
11.出生日期（月/日/年）XXXXXX
12.出生地（州、领土或外国）
公章：德克萨斯州
签发日期：XXXXXX
地方登记官
S.Kellen Sweny
公章：德克萨斯州休斯顿市
警告：本文件页边为深蓝色，背景为彩色。
中国
13a.住址-州
德克萨斯州
13b.县
本德堡
13c.市、镇或地点
里士满
13d.街道地址或村镇
XXXXXX
13e.邮政编码
XXXXXX
13f.是否在市区范围内
是 □否
14.邮寄地址：与住址相同，或：（如与住址相同，仅输入邮政编码）
77406
15.父亲姓名
XXXXXX
首
中
姓
XXXXXX
后缀
16.出生日期（月/日/年）
XXXXXX
17.出生地（州、领土或外国）
中国
18a.地方档案编号
XXXXXX
18b.地方登记官接收文件日期
XXXXXX
18c.地方登记官
VS-111.3 REV. 01/05警告：在该表格中故意制造虚假声明者将判处有期徒刑2-10年，并处以最高5000美元罚款124566
兹证明该文件为本办公室相关原始记录的真实副本，根据健康与安全法规第191.051条签发。
人口记录证明
休斯顿市
德克萨斯州
出生证明
出生号
1.婴儿名字
XXXXXX
首
中
姓
XXXXXX
后缀
2.出生日期（月/日/年）
XXXXXX
3.性别
女
4a.出生地-县
哈里斯
4b.城镇（若超出市区范围，请注明辖区编码）
休斯顿
5.出生时间
XXXXXX
6a.婴儿胎数-单胎、双胎、三胎等
单胎
6b.如非单胎，请注明胎次顺序
□在家
□其他（请注明）：
7b.医院或生育中心名称（若非机构，请注明街道地址）
赫曼西南纪念医院
8a.助产士姓名、NPI和联系方式
XIAO DONG ZHOU
德克萨斯州休斯顿比奇纳特225号7500
9a.证明人-我证明此婴儿在上述日期、上述时间、上述地点活产
CHELSEA WILLIAMSXXXXXX
签名和职务签名日期
Байду номын сангаас8b.医学博士 □骨科医生□专业助产士□助产士□其他（请注明）：
9b.□护理人员□机构管理人员其他（请注明）：
出生登记员
10.母亲婚前姓名
XXXXXX
首
中
姓
XXXXXX
后缀
11.出生日期（月/日/年）XXXXXX
12.出生地（州、领土或外国）
公章：德克萨斯州
签发日期：XXXXXX
地方登记官
S.Kellen Sweny
公章：德克萨斯州休斯顿市
警告：本文件页边为深蓝色，背景为彩色。
中国
13a.住址-州
德克萨斯州
13b.县
本德堡
13c.市、镇或地点
里士满
13d.街道地址或村镇
XXXXXX
13e.邮政编码
XXXXXX
13f.是否在市区范围内
是 □否
14.邮寄地址：与住址相同，或：（如与住址相同，仅输入邮政编码）
77406
15.父亲姓名
XXXXXX
首
中
姓
XXXXXX
后缀
16.出生日期（月/日/年）
XXXXXX
17.出生地（州、领土或外国）
中国
18a.地方档案编号
XXXXXX
18b.地方登记官接收文件日期
XXXXXX
18c.地方登记官
VS-111.3 REV. 01/05警告：在该表格中故意制造虚假声明者将判处有期徒刑2-10年，并处以最高5000美元罚款124566
兹证明该文件为本办公室相关原始记录的真实副本，根据健康与安全法规第191.051条签发。
人口记录证明
休斯顿市
德克萨斯州
出生证明
出生号
1.婴儿名字
XXXXXX
首
中
姓
XXXXXX
后缀
2.出生日期（月/日/年）
XXXXXX
3.性别
女
4a.出生地-县
哈里斯
4b.城镇（若超出市区范围，请注明辖区编码）
休斯顿
5.出生时间
XXXXXX
6a.婴儿胎数-单胎、双胎、三胎等
单胎
6b.如非单胎，请注明胎次顺序