九价宫颈癌疫苗告知书
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九价宫颈癌疫苗接种知情告知书
九价宫颈癌疫苗系用重组酿酒酵母CANADE 3C-5(菌株1895)分别表达重组人乳头瘤病毒(HPV)6、11、16、18、31、33、45、52和58型L1蛋白的病毒样颗粒(VLP),经纯化,添加铝佐剂制成九价疫苗,可预防本品所含的HPV引起的下列疾病:HPV16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起宫颈癌。
以及由HPV6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起的下列癌前病变或不典型病变:宫颈上皮内瘤样病变(CIN)2/3级,以及宫颈原位腺癌(AIS)。
宫颈上皮内瘤样病变(CIN)1级。
以及HPV6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起的感染。
【免疫程序】本品适用于16~26周岁女性预防接种。
推荐0、2、6月分别接种1剂次,共接种3剂次。
【不良反应】全身不良反应:十分常见:头痛;常见:发热、恶心、头晕、疲劳、腹泻;偶见:淋巴结病、眩晕、腹痛、呕吐、虚弱、腋窝疼痛、寒战、不适等。
接种部位不良反应:十分常见:疼痛、红斑、肿胀;常见:瘙痒、淤青、出血、感觉减退、肿块、发热;偶见:硬结、皮疹、不适、血肿、过敏、疼痛、活动障碍、感觉异常、疤痕。
【接种禁忌】对疫苗中任何活性成分、辅料过敏者禁用。
注射本疫苗后有超敏反应症状者,不应再次接种本品。
【接种后注意事项】接种后留观30分钟;如出现局部发热、红肿、硬结及疼痛,多可自行缓解
【接种原则】九价宫颈癌疫苗属于国家第二类疫苗,公民自费自愿接种。
接种者姓名:
九价宫颈癌疫苗接种知情告知书
请接种者或监护人仔细阅读以上内容,如同意,请在签名处签字确认。
为保证您能够安全有效接种,请向医务人员提供您下列信息(医生填写):
□发热○是○否
□某种急性传染病○是○否
□过敏史请注明○是○否
□以前接种后出现过敏等异常情况○是○否
□患有其他严重疾病请注明○是○否
根据您提供的信息目前的健康状况,此次疫苗接种(医生填写):
○可以接种○不可以接种(原因:)
本人对上述信息已了解,提供资料属实。
接种者姓名:出生日期:
接种者或监护人签字:接种日期:。