基本医疗保险制度

职工基本医疗保险
公费医疗
自发改革
劳保医疗
“两江” 试点
扩大试点
出台 《决定》
2005年建立城市 医疗救助制度
现行的基本医疗保障体系
城镇居民
城镇职工
新型农村
基本医疗保险制度 基本医疗保险制度 合作医疗制度
“三纵”即城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和 城镇居民基本医疗保险制度，这3个制度居于“三横”的中间一层，是 基本医疗保障体系的主体部分。“底横”主要针对困难群众，通过城乡 医疗救助和社会慈善捐助进行补充。“顶横”针对群众更高的医疗需求， 通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。
原则上控制在当地职工年平均工资的１０％左右。
1、起付标准：年度内两次或多次住院的，以
医院等级最高的一次确定起付标准，具体标准见 下表。
省本级基本医疗保险起付标准表
2、最高支付限额：
在一个自然年度内，参保人的住院费用(包括允许 基本医疗保险统筹基金支付的门诊医疗费用)中在 扣除自费、个人先负担费用、起付标准后，累计 达到上年度昆明地区职工平均工资的4倍。
新型农村合作医疗、 农村、城市医疗救助、 城镇居民基本医疗保险
1994-1996
城市职工基本医疗保险制度的建立
《国务院关于建立城市职工基本医疗
保险制度的决定》 国发1998第44号
“两江”（镇江、九江）试文点
扩大试点
适用于企业职工
劳保医疗制度
公费医疗制度
适用于机关和事业单位工作人员
改革前的医疗保障体系
20世紀 50年代
农பைடு நூலகம்合作医疗制度
适用于农村居民
4
公费、劳保医疗的弊端
❖ 缺乏稳定的医疗基金来源
❖ 医疗费用增长过快，财政
不堪重负
❖ 对医疗供需双方缺乏有效
不
的费用制约机制，医疗卫
限
生资源浪费严重
药
❖ 医疗保障覆盖面窄
费
❖ 管理和服务的社会化程度 低
❖ 缺乏风险互助共济功能
一全 人家 看吃 病药
医疗保障体系的改革
资金用途
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人 帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险分为两部分 ，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐 户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的 30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支 付范围和职工年龄等因素确定。
个人账户划拨比例
原则上按以下比例划入个人帐户：45岁以下按本 人上年度工资总额的0.7%；46岁以上到退休前的 按1.2%；退休人员按缴费单位上年度职工平均工 资的3.4%，但本人退休费高于缴费单位上年度职 工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左 右划入个人帐户 。
4 、特殊门诊补助
❖ 只是一种补助，而不是补足。其原则是：遵循科 学分类、坚持对症治疗、定期复查病情、康复不 再享受、统筹适当补助、费用共同分担。
工资总额
《关于工资总额组成的规定 》（1990年1月1日国家统计局令第1号发布 ）
❖ 工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本 单位全部职工的劳动报酬总额。
❖ 工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动 报酬为根据。由下列六个部分组成：1、计时工资 ；2、计件工资；3、奖金；4、津贴和补贴；5、 加班加点工资；6、特殊情况下支付的工资。
基本医疗保险制度介绍
内容概要
❖ 一、我国医疗保险制度变革历程 ❖ 二、现行的基本医疗保险制度概况 ❖ 三、医疗保险管理服务中的主要问题与对策
一、我国医疗保险制度变革历程
2009
2002-2007
新医改，逐步实现 人人享有基本医疗 卫生服务
计划经济时代： 公费医疗、 劳保医疗、 农村合作医疗
1998
❖ 原则上控制在统筹地区职工年平均工资的４倍左 右。
❖ 到2012年底，全省城镇职工医保政策范围内报销 比例已达到83%，实际报销比例达到76%左右。
3、报销标准
扣除不纳入报销范围费用和起付线后，根据费 用金额大小，实行分段按比例支付。
省本级基本医疗保险自付比例表
注：退休人员各段自付比例均为在职人员的60%。
医疗保险待遇
一般特殊病种
医疗保险待遇 门诊医疗
尿毒症，肾 移植术后， 恶性肿瘤放 化疗等重大
疾病
通过个人帐 户资金或参 保人员自付
普通门诊
门诊特殊病种
一般特殊病种
经审批，特门可以纳入统筹基金支付
医疗保险待遇
1、起付标准：就是通常所说的统筹基金给付的“门槛
费”，指统筹基金在支付参保职工住院医疗费之前，由参保人 员按规定需先用个人帐户或现金支付的费用。“门槛费”不是 参保人额外承担的费用，而是其住院医疗费用的一部分。“门 槛费”以下的住院费用由个人全额承担，“门槛费”以上的住 院费用统筹基金与个人共同承担，并且由统筹基金支付大部分。
湖南省职工医疗保险基本情况
职工医保参保人员构成
缴费人数（在职）548.85 万人，占参保人数69.14％； 非缴费人数（退休）248.75 万人，占参保人数30.86％； 缴费人数与非缴费人数之比 为2.21：1。
缴费人数 非缴费人数
31.1%
68.9%
城镇职工医疗保险筹资
筹资原则
以收定支，收支平衡，略有节余。
覆盖范围
所有从业人员，也就是说，所有用人单位，包括企 业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位 及其职工，都要参加职工基本医疗保险。灵活就业 人员、农民工、非公有制经济组织从业人员也被纳 入职工基本医疗保险范围。
湖南省城镇职工医疗保险参保情况
参保人数
截止2012年底， 全省职工医疗 保险参保总人 数达到797.6万 人，其中农民 工31.1万人
筹资标准
由用人单位和职工共同缴纳。 2001年7月以前全省均为6%+2%，省直2001年7月调 整为7%+2%，2005年5月调整为8%+2%，2009年为应 对金融危机单位缴费比例由8% 调整为7% （随着 经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调 整。各统筹地区稍有差异）。
缴费基数
用人单位以上年度本单位职工工资总额为缴费基 数。用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上 年度职工年平均工资总额300％以上部分不作缴 费基数；低于60％的，以60％为基数缴纳。
二、现行的医疗保险制度概况
❖1、城镇职工基本医疗保险 ❖2、城镇居民基本医疗保险 ❖3、新型农村合作医疗制度
1、城镇职工基本医疗保险
覆盖范围
❖ 城镇所有用人单位职工及退休人员 企业(国有、集体、外商投资、私营）
机关单位
事业单位
民办非企业单位 ❖ 灵活就业人员、农民工 ❖ 社会保险法其他规定
领取失业保险金人员 在华就业的外国人