临床疾病诊断、手术、操作 (一)
医保疾病诊断和手术操作
医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法一、医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法（一）疾病诊断编码规则ICD-10医保版编码的前3位为“类目”，由1位大写英文字母加2位阿拉伯数字表示疾病大类；第4位为“亚目”，用1位阿拉伯数字表示疾病大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，用2位阿拉伯数字表示临床疾病诊断名称。
疾病诊断编码主要结构见图1。
图1 疾病诊断编码主要结构（二）手术操作编码规则ICD-9-CM3医保版编码全部由阿拉伯数字组成，前2位为“类目”，代表手术章节；第3位为“亚目”，代表手术大类；第4位为“细目”，代表手术大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，代表具体手术操作名称。
手术操作编码结构见图2。
图2 手术操作编码主要结构（三）中医诊断编码规则中医诊断编码使用“95国标”，包含中医病名和中医证候名编码，均为由阿拉伯数字和大写英文字母组成的6位码。
中医病名和证候名编码结构见图3。
图3 中医病名和证候名编码结构二、医保药品编码规则和方法（一）西药编码规则西药编码分6个部分共23位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。
其中，第1部分是西药药品识别码，第2部分是西药药品类别码，第3部分是西药药品名称码，第4部分是西药药品剂型码，第5部分是西药药品规格包装码，第6部分是西药药品企业码。
西药编码结构见图4。
图4 西药编码结构第1部分：西药药品识别码，用1位大写英文字母“X”表示。
第2部分：西药药品类别码，对西药自然属性进行分类的代码，采用层次代码结构。
根据药品活性物质治疗解剖系统、治疗用途及药理学作用划分，分为4个层级，共5位。
其中第1层器官/解剖系统分类采用1位大写英文字母表示，第2层药理学/治疗学分类采用2位阿拉伯数字表示，第3、4层化学/药理学/治疗学分类分别采用1位大写英文字母表示。
第3部分：西药药品名称码，西药药品名称采用中文通用名称（不含剂型），原则上不包含命名中的盐基、酸根部分。
白线名词解释解剖学
白线名词解释解剖学白线名词是解剖学中的重要术语，用于描述人体腹部和盆腔内的解剖结构。
本文将对白线名词进行解释，介绍其在解剖学中的应用和意义。
一、白线名词的定义及特点白线名词是指腹部前壁和盆腔内部存在的凹陷或凸起的线状结构，其名称中常含有“line”一词。
这些白线通常是由于胚胎发育过程中不同组织和器官的形成而产生的。
例如，常见的白线名词有：1. 腹直肌中心线（linea alba）：位于腹部正中，由腹直肌两侧的腱膜延伸而成，与腹直肌纤维成90度交叉。
在腹直肌两侧分离的区域，称为腹直肌腹侧线。
2. 腹直肌外侧线（linea semilunaris）：位于腹直肌外侧，呈弧形，由腹外斜肌的前缘向下延伸而成。
3. 腹横肌前线（linea transversalis anterior）：位于腹横肌前方，与腹直肌外侧线平行。
4. 直肠前凹（rectus sheath）：位于腹直肌腹侧线与腹横肌前线之间，呈弯曲状。
5. 腹膜中隔（falciform ligament）：是连接肝脏和腹腔前壁的双层腹膜，形状类似剑的鞘。
以上仅为一部分典型的白线名词，实际上在解剖学中还存在其他多个白线名词。
这些白线结构可以帮助解剖学家标示和定位内脏器官，并在临床手术和诊断过程中提供参考。
二、白线名词的应用白线名词在临床和解剖学研究中具有广泛应用。
1. 临床应用：白线名词的清晰定义和核心特征，使其成为外科手术中重要的解剖标志。
外科医生通过白线结构的触感和视觉判断，能够确定手术中的位置和方位，确保手术操作的准确性和安全性。
例如，腹腔镜手术中，医生常常通过观察腹直肌中心线的位置，来确保手术切口的正确选择，同时也可以借助腹直肌外侧线和腹横肌前线来定位器官和血管。
2. 解剖学研究：白线名词是解剖学中对内脏器官进行定位和描述的基础。
通过标示和研究白线名词的位置和形态变化，可以更好地理解人体内部结构的组织关系和发育过程。
例如，研究腹直肌中心线的形成和演变，可以对正中腹部纤维发育的过程和遗传因素进行深入研究，为相关疾病的治疗和预防提供理论依据。
国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范（可编辑）
国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范（可编辑）国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(China Healthcare Security Diagnosis RelatedGroups，CHS-DRG)基于《国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组⽅案》格式整理国家医疗保障局2019 年10 ⽉编写说明按疾病诊断相关分组（DRG）⽀付是世界公认的较为先进和科学的⽀付⽅式之⼀，是有效控制医疗费⽤不合理增长，建⽴公⽴医院运⾏补偿新机制，实现医保患三⽅共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要⼿段。
近年来，国内也有部分地区开展了DRG ⽀付⽅式改⾰的探索，但版本众多，技术标准差异较⼤，运⾏情况和成效也有较⼤差别。
DRG ⽀付⽅式改⾰作为⼀项关键技术，也成为国家医保局成⽴以来的重要职责之⼀。
为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG ⽀付⽅式改⾰分组标准与技术规范。
医保DRG ⽀付⽅式改⾰包括DRG 分组和付费两部分。
其中规范和科学分组是DRG 实施的重要前提，精确付费是DRG 实施的重要保障。
国家和地⽅实施医保DRG ⽀付⽅式改⾰，需要具备⼀定的如病案质量、统⼀编码和监管能⼒等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期⼯作。
分组作为⼀项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、⼿术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进⾏验算，实现从MDC 到ADRG，直⾄DRG 组的逐类细化。
本规范在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG 的主要做法和经验的基础上，主要针对DRG 分组和付费技术进⾏了表述。
由于时间有限，可能存在较多不⾜，还有待在全国试点过程中不断完善。
编委会2019 年10 ⽉⽬录主要名词和缩略语表 (1)1. CHS-DRG 付费概述 (3)1.1 DRG 基本概念 (3)1.2 医保DRG 付费⽬标 (3)1.3 DRG 付费适⽤范围 (4)2.CHS-DRG 的实施条件和数据准备 (4)2.1 CHS-DRG 实施的基本条件 (4)2.2 CHS-DRG 实施的数据准备 (6)2.3 数据标化和上传 (8)2.4 数据审核 (10)3. CHS-DRG 分组策略与⽅法 (11)3.1 分组原则 (11)3.2 分组策略 (11)3.3 病组命名和编码规则 (13)3.4 分组过程和⽅法 (14)3.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与⽅法 (14)3.4.2 主要诊断⼤类（MDC）确定原则与⽅法 (15)3.4.3 核⼼疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与⽅法 (17) 3.4.4 细分DRG 的原则与⽅法 (18)3.5 分组效能评价 (22)4. CHS-DRG 相对权重计算与调整 (23)4.1 概念与内涵 (23)4.2 设定原则 (23)4.3 基础权重计算⽅法 (24)4.4 权重调整 (25)5. CHS-DRG 费率与付费标准测算 (26)5.1 基本思路 (26)5.2 测算原则 (27)5.3 测算流程 (27)5.4 测算⽅法 (27)5.5 费率与付费标准的验证与调整 (29)6. CHS-DRG 结算细则制定与实施 (31)6.1 制订结算细则的⽬的 (31)6.2 结算细则的主要内容 (31)6.3 DRG 结算效果评估与细则的修订 (36)7. CHS-DRG 监管考核与评价 (36)7.1 监管考核的⽬的与意义 (36)7.2 考核主体和对象 (37)7.3 DRG 监管考核指标体系 (37)7.4 考核办法和考核周期 (39)7.5 考核兑现与激励 (39)7.6 综合监测与评价 (39)附件1 CHS-DRG 核⼼疾病诊断相关组（ADRG）⽬录 (41)主要名词和缩略语表1.主要诊断⼤类(Major Diagnostic Category，MDC)2.核⼼疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG)3.疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)4.疾病诊断相关分组-预付费（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRG-PPS）5.先期分组(Pre-Major Diagnostic Category, Pre-MDC)6.并发症与合并症(Complication & Comorbidity, CC)7.严重并发症与合并症(Major Complication & Comorbidity,MCC)8. 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10 次修订本(International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10) 9. 国际疾病分类第9 版临床修订本第3 卷(International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification, ICD-9-CM-3)10.变异系数(Coefficient of Variation, CV)11.总体变异减低系数(Reduction in Variance, RIV)12.DRG 相对权重(Related Weight, RW)13.费率(Payment Rate)14.病例组合指数(Case Mix Index, CMI)15.费⽤消耗指数(charge consumption index)16.时间消耗指数(time consumption index)17.死亡风险评分(Risk of mortality)国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范1.CHS-DRG 付费概述1.1 DRG 基本概念疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是⽤于衡量医疗服务质量效率以及进⾏医保⽀付的⼀个重要⼯具。
出院诊断及手术操作填报原则(郭)
出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。
2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
临床疾病诊断操作手术选写原则
临床疾病诊断操作手术选写原则
1.安全性原则：手术方案应优先考虑患者的安全。
这包括评估患者的
手术风险，如年龄、基础疾病和术前评估结果等。
对于高风险的患者，应
考虑选择较为保守的手术方案或非手术治疗。
2.有效性原则：手术方案应能够有效解决疾病问题并提供长期的临床
效果。
在选择手术方案时，应考虑手术对病理生理改变的作用以及是否可
以达到治疗目标。
3.个体化原则：根据患者的个体特征和需求，选择适合其条件的手术
方案。
这包括患者的年龄、性别、职业和生活习惯等因素。
同时，也要考
虑患者对手术的接受度和预期结果。
4.经济性原则：在选择手术方案时，应考虑手术的经济成本和效益。
这不仅包括手术本身的费用，还包括术后康复和后续的医疗费用等。
在患
者经济状况允许的情况下，应选择经济成本合理且效果显著的手术方案。
5.应用性原则：手术方案应基于最新的医学研究和临床指南进行选择。
医学科研的进展和实践经验的总结都提供了指导手术选用的依据。
应选择
应用广泛、证据充分的手术方案。
6.综合性原则：最终的手术方案应是一个综合考量多种因素的结果。
医生需要综合考虑患者的病情、治疗需求、术前评估结果以及专业经验，
最终选择最适合患者的手术方案。
总之，临床疾病诊断操作手术的选写原则是一个综合考虑多种因素的
过程。
医生需要以患者的安全和效益为出发点，同时考虑个体化、经济性
和应用性等因素，选择最适合患者的手术方案。
此外，医生还应不断学习
和更新最新的医学知识，以提供更加专业和科学的手术治疗。
普外科临床诊疗指南及操作规范
普外科临床诊疗指南及操作规范一、腹股沟疝【诊断】一、临床表现1.症状：腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出，可进入阴囊者，为腹股沟斜疝；经直疝三角突出者为腹股沟直疝；经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。
2.体征：斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，回纳疝块后压住深环疝块不再突出；直疝呈半球形、基底较宽，回纳疝块后压住深环仍可突出；股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起，平卧回纳疝内容物后，疝块通常并不完全消失。
二、辅助检查鉴别诊断困难时，可采用，疝囊造影，阳性率约95%。
三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。
此外还应与鞘膜积液、隐睾、扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。
【治疗】1.6个月内的小儿疝不能自愈，需临床观察。
其余的腹股沟疝均需要手术治疗。
不主张用疝带治疗，但无手术条件时可短期应用。
如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术前应先予治疗。
嵌顿性疝嵌顿时间在3～4小时以内；婴幼儿或老年体弱或伴有较严重疾病估计肠袢尚未绞窄坏死者，可先试行手法复位。
病人取头低脚高位，注射哌替啶，托起阴囊，左手轻轻按摩浅环和深环，右手持续缓慢地将疝块推向腹腔复位。
2.术前准备及术后处理：术前准备同一般腹部外科手术，绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。
手术前30分钟备皮，静脉注射预防性抗生素一次，术后不再适用抗生素。
术后平卧6小时，托起阴囊，必要时用约1斤重沙袋压伤口。
传统的疝修补术后，应卧床1周，术后7天拆线，三个月内避免重体力劳动。
无张力疝术后即可下床活动，三个月内避免重体力劳动。
3.治疗计划（1）疝囊高位术：适用于小儿疝；腹壁无明显缺损的青年人疝。
（2）传统的疝修补术，包括;①Bassini法，切开腹横筋膜，疝囊高位后，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱以及腹横筋膜缝合至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。
神经内科DRGs病案首页诊断栏和手术操作栏填写要求
5、诊断名称要尽可能的做到精准，反映出三甲医院应有的水 平。如：脑梗死、脑出血，要尽可能写上具体的血管或部位。 肺癌要写明左上叶、右中叶等部位。乳腺癌要写明哪一侧及哪 个象限。食管癌要写明是哪一段，上段？中上段？骨髓抑制明 确原因的，要写明化疗后骨髓抑制 或放疗后骨髓抑制 。白血病 要分型。
支架置入术
2、几根血管操作 3、置入几根血管的支架
注：如果有分支血管操作也要填写在手术操作栏
谢谢!
5/7/2020
呼吸机 呼吸机使用（<96小时,≥96小时）
无创呼吸机辅助通气
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
双水平气道正压 高频通气
有创呼吸机应同时填写气管插管或气管切开操作信息
容易遗漏的手术操作： 脑动脉造影、视频脑电图监测、 血栓溶解 药的注射或输注
• 脑动脉支架：
1、 经皮 颈动脉（覆膜）（药物） 椎动脉 （药物）（非药物）洗脱 颅内动脉
6、手术（操作）方面：何为手术，何为诊断性操作，何为治 疗性操作，何为介入治疗。目前医务、病案、临床各专业正在 共同努力做一个手术（操作）名称库，完成后镶嵌在我院手术 申请系统、手麻系统和病案首页供选择，库里显示标识。在这 项工作完成之前，目前大家可参考现有的ICD-9-CM-3国家临床 版2.0库“录入选项”，里面有标识。可指导对应填写手术（操 作）栏内的其它小项，如只有手术，才填写切口类别、愈合等 级等。
③肿瘤静脉化疗的，要填“静脉注射化疗药物”，其它靶向治疗、 放射治疗都要填相应操作（分子靶向治疗、三维适形，碘131等）。
④使用呼吸机的，填上。
⑤附属某个手术或操作内的不能单独再列出，如大型胃肠手术需要 术前下胃管、下尿管的，就不能再把这两个操作填上。
出院诊断及手术操作填报原则郭
出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。
2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
临床疾病诊断手术操作
临床疾病诊断手术操作一、临床疾病诊断的过程1.主诉和病史：病人在就诊时所提供的症状和不适是诊断的重要依据。
医生需要详细了解病人的主诉，例如疼痛的部位、性质、程度等，并询问病史，包括既往的病史、用药史、过敏史等。
2.体格检查：医生通过观察、叩诊、听诊、触诊等方式来评估病人的体征。
例如，医生可以通过听诊心脏和肺部来判断病人是否存在心脏病或呼吸系统疾病。
3.辅助检查：辅助检查包括实验室检查、影像学检查、生物组织检查等。
这些检查可以提供更多的信息来支持临床诊断。
例如，血液学检查可以帮助医生确定病人是否存在感染或贫血等问题；X光和CT扫描等影像学检查可以帮助医生确定病人是否存在骨折、肿瘤等问题。
4.临床诊断：医生根据以上的信息综合判断病人的病情，并确定最可能的疾病诊断。
二、手术操作的过程手术操作是医生通过外科技术对病人进行治疗的过程。
手术可以用于治疗各种疾病，如切除肿瘤、修复骨折、植入假体等。
1.手术准备：在手术开始之前，需要进行一系列的准备工作。
这包括对病人进行体格检查、实验室检查和影像学检查等，以评估病人的健康状态和手术的可行性。
同时，医生还需要为手术做好准备工作，如准备好所需的手术器械、仪器和药物等。
2.麻醉：为了确保病人在手术中不会感到疼痛，医生会对病人进行麻醉。
麻醉可以分为全身麻醉和局部麻醉两种。
全身麻醉会让病人处于无意识状态，而局部麻醉则会让特定部位的神经失去感觉。
3.手术操作：在进行手术操作之前，医生会进行消毒手术区域，并做好手术防护。
然后，医生会使用手术刀、剪刀等器械来进行手术。
手术操作的具体过程取决于疾病的类型和手术的目的。
4.手术后护理：手术结束后，医生会对伤口进行缝合、包扎等处理。
同时，医生还会对病人进行长期护理和康复指导，以确保病人尽快康复。
总结：临床疾病诊断和手术操作是医生为病人提供治疗的重要过程。
临床诊断需要医生对病人的主诉、病史和体格检查等信息进行综合分析和判断，最终确定疾病的诊断。
疾病编码主要诊断、主要手术及操作选择原则
主要诊断选择原则：患者一次住院只能有一个主要诊断。
1、主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；2、诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或者其他影响健康状态的因素。
3、手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致。
4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。
5、产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
6、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。
7、中毒：以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。
8、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断；即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤；当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断；当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。
主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择要与主要诊断相对应，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。
2、住院期间多次手术及操作的选择原则：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。
3、对于仅有操作的选择原则：患者住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作；再依日期顺序逐一填写诊断性操作。
如果仅有诊断性操作，先选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作），依日期顺序逐一填写其他的诊断性操作。
ICD-10疾病及手术操作编码知识点
国际疾病分类与手术操作分类（重点）第一节国际疾病分类基本概念1、疾病分类：根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置，将疾病分门别类；2、疾病分类的历史沿革:1)疾病和手术标准命名 (1928-1974 年)，是双重分类系统，每一个疾病分为两部分，一部分表达疾病发生部位，一部分表示病因。
手术分为两部分，一部分表示手术操作的部位，另一部分表示手术操作方式；2) 医学系统命名 (1977 年)，适用于信息的计算机存储和自动编码，主要用于病理科。
共有7个分类轴心，前5个表示疾病，第6个是操作，第7个是职业；3)国际疾病分类，最早是为了死亡原因的统计，第6次修订后加入了医院疾病的分类,第10次加入了医院疾病统计、医疗管理和医疗付款等方面的需要；3、理想的疾病名称应是: 反映疾病的内外特性；唯一性；区别于其他疾病；4、医学术语的标准化命名历史可追溯到1889年，国际解剖学会成立命名委员会，之后Basle 方案被认可；但是临床工作中遇到的问题: 1)一病多名2)一名多病3)以人名或地名命名 4)随意命名疾病5) 与国际上命名有冲突5、国际疾病分类用编码的方法表示疾病分组情况，组别的确定: 根据疾病发生频率、疾病的严重程度、流行情况；6、疾病分类轴心: 病因、部位、临床表现(症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等)、病理。
7、国际基本分类属于多轴心分类，每个层次分类轴心只有一个，亚目分类可能两个。
8、国际分类家族于20世纪70年代末期创建，包括核心、衍生、相关分类；以作为 ICD 核心分类的包括:ICD（疾病健康）ICF （健康功能）ICHI（健康干预）9、特殊组合章: 除按解剖系统分类的各章外，余者是特殊组合章。
强烈优先分类章: 第15章妊娠 (其他疾病编码只作为附加编码)一般优先分类章: 第1章某些传染病和寄生虫病、第2章肿瘤、第5章精神和行为障碍、第16章起源于围生期的某些情况、第17章先天畸形变形和染色体异常、第19章损伤中毒和外因的某些其他后果，通常优先于其他章。
疾病分类与手术操作分类重点
疾病分类与手术操作分类重点疾病分类是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进行排列分组，使其成为一个有序的组合。
ICD-10：国际疾病分类疾病分类是一个类目系统，根据疾病的某些特征，按照一定的规则把疾病分门别类，建立标准确立疾病条目。
（疾病分类实际上也是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病）。
SNDO：疾病和手术标准命名法。
疾病和手术标准命名法是一个双重分类系统，每个疾病分为两部分，一部分表达疾病的发生部位，另一部分表示疾病的原因。
手术也分为两部分，一部分表示手术操作的部位，另一部分表示手术操作方式。
疾病（诊断）和操作SNDOMED（医学系统命名法）的每个术语（词条）均有一个编码与之对应，而且还容纳了多个国际性编码系统和资料，如ICD-9，ICD-10，ICD-O,ICD-9CM等，交互检索功能强，该系统适用于信息的计算机存储和自动编码，已逐渐成为临床病理学界统一的语言。
疾病分类的目的是为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。
ICD-10分类系统的特点：科学性、准确性、完整性、适用性、可操作性。
ICD-10不是标准疾病命名，但是是标准疾病分类。
ICD-10由三卷组成，第一卷为类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母顺序索引。
强烈优先分类章：第十五章妊娠、分娩产褥期。
一般优先分类章：第一章某些传染病和寄生虫病；第二章肿瘤；第五章精神和行为障碍；第十六章起源于围生期的某些情况；第十七章先天畸形、变形和染色体异常；第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果。
最后分类章：第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见。
类目：指三位数编码，包括一个字母和两位数字。
亚目：指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点。
细目：指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点。
残余类目（剩余类目）：指含有亚目标题“其他”和“未特指”字样的亚目。
残余类目是分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。
临床疾病诊断、手术操作选写原则
新病案首页重点解读临床疾病诊断、手术操作考核试题姓名科室分数1.疾病诊断四个基本成分构成；，，，2.其他诊断①、②、③诊断3.并发疾病诊断（合并症、继发症）：与主要疾病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状。
4.伴随疾病诊断：伴随疾病与主要疾病和并发疾病无直接因果关系的另外一种疾病。
5.辅助检查报告诊断（临床医师不能否定的）例如：放射、CT、核磁、检验、Ｂ超、心电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果等等6.主要诊断选写一般性原则；首选病因诊断，次选症状诊断、或选状态诊断、或选手术诊断、或选操作诊断、或选检查诊断、或选病理诊断、或选尸检诊断7.疾病诊断选写排序原则；①本科疾病放在前；其他科疾病放在后。
②主要疾病放在前；次要疾病放在后。
③原发疾病放在前；并发疾病放在后。
④已治疾病放在前；未治疾病放在后。
⑤急性疾病放在前；慢性疾病放在后。
⑥恶性疾病放在前；良性疾病放在后。
⑦传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后⑧损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后⑨后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后。
⑩危及患者生命的疾病放在前；不严重的疾病放在后。
○11医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的、短的放在后。
8.临床疾病诊断排列：原发病主要诊断+并发症诊断+伴随症诊断+医技检查诊断9.手术名称选写原则：麻醉方法+手术入路+病灶名称+手术方法+吻合方式10.首页诊断与检查依据应当一致：①首页出院诊断与出院记录诊断一致②首页出院诊断与病理报告诊断一致③出院记录诊断与病理报告诊断一致④首页诊断和出院记录诊断与放射、检验、超声、CT、核磁等等重要检查报告也应该一致11.病案首页背面手术和操作栏填写要求；①首先填写：手术方法和吻合方式②其次填写：有创性诊断和治疗性操作名称③在其次填写：贵重操作、特殊检查名称④最后填写：不太贵重操作和特殊检查名称12.入院时病情：对应本出院诊断：①有（明确诊断的）②临床未确定（可疑诊断的）③情况不明（病因不清的诊断）④无（入院后并发症、院感诊断、入院后发现的疾病诊断）。
从《医保结算清单》看病案首页诊断及手术操作如何填
从《医保结算清单》看病案首页诊断及手术操作如何填01主要诊断选择要求主要诊断选择要求：1.主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
2.主要诊断一般应该是：（1）对患者健康危害最大。
（2）消耗医疗资源最多。
（3）影响住院时间最长。
3.除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
4.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。
7.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。
当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。
9.当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
10.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。
而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。
11.当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。
疑似的诊断作为其他诊断。
12.如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。
13.极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。
14.如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
15.由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：（1）未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。
卫生专业技术资格考试病案信息技术(初级(士)110)相关专业知识试题及答案指导(2024年)
2024年卫生专业技术资格考试病案信息技术(初级(士)110)相关专业知识模拟试题(答案在后面)一、A1型单项选择题（本大题有30小题，每小题1分，共30分）1.1、关于电子病历系统建设的基本原则，以下哪项描述是不准确的？A. 应遵循统一的标准和规范B. 应以医院内部需求为主，无需考虑外部监管要求C. 应确保数据的安全性和患者隐私保护D. 应支持临床决策支持系统的发展和应用2.2、在病案信息技术中，关于医疗数据质量的控制，以下哪种说法是不正确的？A. 需要确保数据的准确性、完整性B. 数据的采集应优先使用手动录入方式，以保证数据的可靠性C. 应定期进行数据质量评估和反馈机制的建设D. 数据的质量控制是确保医疗决策正确的基础3.病案管理系统中，患者基本信息录入时，以下哪项不是必须的信息？A. 姓名B. 性别C. 出生日期D. 职业4.病案编码过程中，对于疾病诊断名称的编码，以下哪项描述是正确的？A. 必须使用ICD-10编码B. 可以使用ICD-10编码，也可以使用ICD-9编码C. 必须使用ICD-9编码D. 无需使用编码5.病案管理系统中，患者基本信息录入时，以下哪项不是必须的信息？A. 姓名B. 性别C. 出生日期D. 职业6.病案编码过程中，对于疾病诊断名称的编码，以下哪项描述是正确的？A. 应该使用ICD-10编码系统B. 必须按照患者病情的严重程度来编码C. 可以随意编码，无需遵循任何标准D. 编码结果可以直接反映患者的医疗费用7.在病案管理中，以下哪项不是病案信息的主要特点？A. 数据量大B. 数据结构复杂C. 数据安全性要求高D. 数据共享性强8.在电子病案系统中，以下哪项不是电子病案的主要优势？A. 提高工作效率B. 降低医疗成本C. 便于远程医疗D. 减少纸质病案的使用9.病案编码过程中，需要遵循的原则不包括以下哪项？A. 保持编码的准确性和完整性B. 严格按照编码规则进行编码C. 可以随意更改编码结果D. 与临床科室保持良好的沟通与协作 10. 在病案管理中，电子病历系统的应用可以带来哪些好处？A. 提高病历的质量和安全性B. 减少纸质病历的使用，降低管理成本C. 加速病案信息的传递和共享D. 以上都是11.在病案管理中，电子病历系统的优势包括：A. 提高病历的质量和完整性B. 降低医疗成本C. 增加患者的隐私风险D. 减少医疗资源的浪费12.病案编码员在编码过程中，需要遵循的原则包括：A. 及时性和准确性原则B. 兼容性和保密性原则C. 标准化和互操作性原则D. 统一性和灵活性原则13.病案质量评价指标不包括以下哪项？A. 信息完整性B. 信息准确性C. 信息及时性D. 信息保密性14.下列关于病案编码的说法错误的是？A. 疾病编码要遵循ICD-10编码规则B. 手术编码要遵循ICD-9-CM3编码规则C. 诊断编码与手术编码常在一张病案中完成D. 所有病案都需要编码15、以下哪种文件格式是用于图像存档与通讯的标准格式？A. .jpgB. .pdfC. .docD. .txt16、电子病历系统对哪一环节的信息有记录作用？A. 诊断治疗决策过程B. 患者护理过程C. 患者自行查询过程D. 患者生活环境记录17.病案编码过程中，以下哪个步骤不是必须的？A. 选择正确的编码库B. 审核患者信息C. 将患者信息转换为编码D. 将编码信息录入病案系统18.在病案管理中，电子病历系统的优势不包括以下哪项？A. 提高工作效率B. 便于共享和协作C. 增加数据冗余D. 保障数据安全19.病案编码过程中，下列哪项不是必须的信息？A. 诊断B. 手术名称C. 发病日期D. 科别 20. 在病案管理系统中，如何确保患者基本信息的准确性和完整性？A. 依靠医生的主观判断B. 采用电子病历系统自动填写C. 加强患者身份识别措施D. 依赖纸质病历的录入和存档21.病案编码的主要目的是什么？A. 为医院增加收入B. 为患者提供更优质的医疗服务C. 为医保部门提供支付依据D. 为卫生行政部门提供决策支持22.在病案管理中，患者的基本信息和临床信息通常不包括以下哪项？A. 姓名B. 性别C. 出生日期D. 住院号23.病案信息管理系统中，患者基本信息的存储位置通常在：A. 患者基本信息表B. 病案编码室C. 病案质量监控室D. 系统管理员权限24.下列哪种疾病的主导词是“妊娠、分娩、产程、产后”？A. 妊娠高血压B. 分娩镇痛C. 产后抑郁D. 妊娠合并糖尿病25.在病案信息系统中，以下哪项不是电子病历的核心内容？A. 患者基本信息B. 诊断结果C. 手术记录D. 护理记录26.病案信息系统的核心功能不包括以下哪项？A. 数据存储B. 数据安全C. 数据共享D. 数据加密27.在病案信息系统中，用于存储和管理患者基本信息的模块是：A. 电子病历模块B. 病案编码模块C. 病案质量监控模块D. 系统管理模块28.在病案信息系统中，用于编码疾病名称和诊断的术语是：A. ICD-10编码B. SNOMED CT编码C. LOINC编码D. ICD-9编码29、在电子病历系统中，哪种功能主要帮助医护人员了解病人的长期病史？A.病历摘要功能B.实验室管理系统C.医疗统计系统D.疾病数据库查询系统 30、关于数字化影像技术，以下哪项说法是正确的？A.数字化影像可以直接打印输出胶片照片。
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临床疾病诊断、手术操作选写原则首都医科大学附属北京友谊医院张志忠●临床疾病诊断选写原则●操作名称选写原则●手术名称选写原则一、临床疾病诊断选写原则●ICD、DRGs、PPS三者与临床疾病诊断、手术、操作之间关系●疾病诊断构成●疾病诊断分类●疾病诊断选写原则●疾病诊断选写范例1、什么是ICD？①是Internationl Classifiction of Diseases 字头缩写；②是WHO制定的疾病分类方法；是国际统一标准；③是疾病和有关健康问题的国际统计分类；④现使用ICD-10是国际疾病分类第十次修订本；⑤ICD-10 是用英文字母+数字的方法来表示一个疾病或一组疾病；2、ICD的组成第一卷：疾病分类类目表A00—Z99第二卷：死亡原因分类指导第三卷：索引表3、疾病分类应用范围●死因统计: 常规登记、定点检测、网络报告●疾病统计：住院、门急诊、医教研、医院管理●损伤与中毒统计：住院、门急诊、医教研、医院管理●健康与健康相关问题统计：预防机构、社区、诊所、门急诊、住院、医教研、医院管理●流行病学调查统计：现场、环境、临床、CDC●其它：健康预测、医保、DRGs付费4、疾病分类与疾病命名区别：ICD是疾病分类方法，不是疾病命名法。
最大区别：①先有疾病命名、后有疾病分类。
②分类法粗、命名法细。
③分类完整、命名不完整。
④分类全面统计、命名局部研究。
5、卫生预防机构CDC与ICD①使用ICD中第二卷死亡原因分类②肿瘤登记报告③传染病登记报告6、ICD-10分类的基本原则：①根据疾病的重要程度分组例如：B20 人类免疫缺陷型病毒传染（HIV）ARDS多脏器功能衰竭②根据疾病发生频率分组例如：J02 急性咽炎J31 慢性咽炎③不严重或发病频率低的疾病分类“其他”组7、ICD的22章的划分方法：①根据病因分类：第一章传染病和寄生虫②根据解剖部位分类：第二章肿瘤部位编码③根据临床系统分类：第六章神经系统疾病④根据症状、体征分类：第十八章症状、体征、临床和检验异常、不分类在他处者⑤科研与备用分类：第22章U编码⑥根据病理学分类：肿瘤形态学编码8、章、节、类目、亚目、细目的归组方法：章：内分泌、营养和代谢性疾病节：糖尿病E10-E14类目：胰岛素依赖性糖尿病E10亚目：胰岛素依赖性糖尿病伴昏迷E10.0细目：——扩展码：胰岛素依赖性糖尿病E10.901 （临床版已经扩展到5位编码）9、DRGs与PPS简介●DRGs历史1980年美国最初研究“疾病诊断相关分组”为基础制定“预定额付款方式”，将传统的实报实销的“后付制”转变为“预付制”。
1984年澳大利亚采用此法制定“全民医疗保险计划”。
1986年英国采用采用此法制定“卫生医疗资源管理和医疗评价”。
2000年德国采用此法制定“G-DRGs”1989-1993年黄慧英院长（医管所所长）引入美国当代DRGs最新版本AP-DRGs，在北京地区10家综合性医院用10万份病例进行研究，这一方法在北京地区是可行的，“DRGs在北京地区医院管理的可行性研究”课题，荣获北京市和卫生局科技进步三等奖，2005年再次进行研究，我科两此参与。
2006年张修梅等人在人民医院和北医三院研究使用DRGs与ICD-10结合，采用澳大利亚版产出“ICD-10临床版”，2008年后北京市卫生局的支持，作用北京市政府的“折子工程”在上述两医院试点成功，下一步推广。
●DRGs (Diagnosis Releted Groups)是以ICD为依据的诊断相关分组,把患者病情和医疗消耗统一的病例分类系统。
●PPS（Prospective Payment System)是DRGs为基础，预付费系统是在DRGs基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观的评价，采用先评价、预付款。
改变国家的后付款制为预付款制度。
●DRGs目的与意义规范疾病诊断和编码制定临床诊疗规范建立科学病种成本核算系统完善医疗质量监督机制●DRGs在病例中重点①主要诊断②并发/合并症③伴随症④手术及吻合⑤操作和检查⑥疾病复杂性和手术操作难易度⑦附加诊断（临床医师不能否认的辅助检查诊断)⑧治疗效果（治愈、好转、未愈、死亡、其他⑨出院转归⑩年龄与性别⑾住院天数⑿入院情况分为500-600组●影响PPS付款最重要的因素①疾病种类?并发症和伴随症多少？轻重？②主要诊断选写正确与否？③附加诊断多少？轻重？④疾病复杂性和难度系数？⑤手术方法和吻合方式种类？多少？难易？⑥操作和重要检查项目种类？⑦病人的诊疗效果？转归？⑧病案首页填写好坏？10、疾病分类、手术和操作分类作用①为医疗服务—医师相互参考、借鉴、提高②为教学服务—实习医师必握基本技能和上级医师教学指导基础知③为科研服务—医师科研总结的信息来源④为医保服务—DRGS和PPS实施疾病费用控制⑤为医疗机构管理服务—医疗信息统计上报→区CDC→市CDC→卫生局→卫生部→国家→WHO⑥评估医疗质量、医疗效率、管理效果、法律依据设计临床路径方案设计医疗费用监控设计医疗质量监控设计病案质量监控11、如何掌握正确编码方法①认真阅读和掌握ICD分类原则和方法、特别是Ⅰ和Ⅲ卷反复核对。
②编码前要认真阅读病历与诊断相关内容、手术和操作记录。
反复核对首页出院诊断、手术和操作是否正确、全面。
③对诊断、手术、操作名称和内容搞不清楚，要及时请教临床医师。
④利用业余时间多阅读临床书籍和相关杂志，丰富自己临床知识面。
(一）ICD、DRGS、PPS三者与临床诊断、手术操作之间关系①ICD(International Classification of Diseases) 是疾病、损伤与中毒和有关健康问题国际统计分类法。
②DRGs (Diagnosis Releted Groups)是以ICD为依据的诊断相关分组,把患者病情和医疗消耗统一的病例分类系统。
③PPS（Prospective Payment System)是DRGs为基础，预付费系统是在DRGs基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观的评价，采用先评价、预付款。
改变国家的后付款制为预付款制度。
④临床诊断、操作、手术的全面、正确填写是ICD、DRGs、PPS的重要根据。
（二）临床疾病诊断构成1、病因、解剖部位、病理、临床表现（状态）四个基本成分构成疾病诊断，但每个具体诊断不一定都具备四个基本成分。
●病因+解剖部位+病理+临床表现（状态）●病因+解剖部位+临床表现构成诊断的核心●病理是确定肿瘤、肾病、炎症性质的根据例：①右肾透明细胞癌部位＋病理+临床表现②左肺下叶中央性低分化鳞癌部位＋病理+临床表现③支原体性右下肺炎病因+部位+病理+临床表现2、选写诊断应注意：病因清楚、解剖部位准确、病理学明确①病因：细菌性、霉菌性、病毒性、寄生虫性、支原体性、风湿性、外伤性、中毒性等等。
②解剖部位：脑内恶性肿瘤在大脑、额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑、脑干、其他、未特指，膀胱恶性肿瘤在膀胱三角区、膀胱顶部、侧壁、前壁、后壁、膀胱颈，左肺上叶、左肺下叶，右肺上、中、下叶，左肾、右肾，等等。
③病理：炎症、(特异性、非特异性)，良性肿瘤(纤维瘤;脂肪瘤、胶质瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等。
恶性肿瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、等等。
癌:腺癌、磷癌、类癌良恶之间、畸形变态等等。
例：①右肺中叶鳞状细胞癌左肺下叶小细胞癌②左肺上叶腺癌横结肠腺癌③右乳腺纤维瘤食管下段平滑肌瘤④全身多发性骨髓瘤右股四头肌肉瘤⑤小脑恶性星型细胞瘤阑尾类癌⑥(细菌、衣原体、病毒混合性）双肺炎⑦先天性总胆管囊性扩张症⑧酒精性肝硬化病毒性乙型肝炎⑨急性胆源性轻型胰腺炎⑩陈旧性左额叶脑梗塞举例：腺病毒性-肺炎J12.001呼吸道合胞病毒性-肺炎J12.101双球菌性-肺炎J13xx03克雷白杆菌性-肺炎J15.001葡萄球菌性-肺炎J15.201链球菌性-肺炎J15.401大肠杆菌性-肺炎J15.501变形杆菌性-肺炎J15.601产气杆菌性-肺炎J15.801绿脓杆菌性-肺炎J15.802衣原体性=肺炎J15.702其他病原体未特指病因：喘息性支气管肺炎J18.001新生儿支气管肺炎J18.005婴儿喘息性肺炎J18.006坠积性肺炎J18.201被动性肺炎J18.801节段性肺炎J18.802局限性肺炎J18.803中毒性肺炎J18.804阻塞性肺炎J18.805大叶性肺炎J18.101未特指的肺炎肺炎J18.901肺炎休克J18.902婴儿肺炎J18.903肺泡性肺炎J18.9043、临床表现或状态可以单独构成疾病诊断。
例：发烧（热）待查黄疸原因待查临床表现临床表现宫内环妊娠22周状态状态4、“模糊诊断”或”“帽子诊断”不做主要诊断，这样诊断越少越好，没有更好。
例如：①膀胱肿瘤肺肿瘤腹腔肿瘤②心脏病肝脏病肾脏病③复合性损伤（外伤、创伤）④颅脑外伤⑤多发性骨折⑥阻塞性肺部疾病、等等。
5、明确病因诊断-举例●其他不伴有结膜炎的浅层的角膜炎电光性眼炎H16.101浅层点状角膜炎H16.102丝状角膜炎H16.103晕性角膜炎H16.104星状角膜炎H16.105条纹状角膜炎H16.106光性角膜炎H16.107小泡性角膜结膜炎H16.202角膜结膜炎H16.203实质性角膜炎H16.303硬化性角膜炎H16.304细菌性角膜炎H16.801粘连性角膜炎H16.805反应性角膜炎H16.806真菌性角膜炎H16.807角膜炎（未特指）H16.9016、眼晶状体手术-举例晶状体异物磁吸术13.01001晶状体异物切开取出术13.02001经颞下晶状体囊内摘除术13.11001白内障内囊摘除术13.19004白内障针吸术13.19006晶状体囊内摘除术13.19007模性白内障摘除术13.19008白内障超声乳化抽吸术13.41001经后路白内障切割吸出书术13.43001原发白内障切除术13.64001人工晶体植入术13.70001白内障摘除伴人工晶体一期植入术13.71001人工晶体二期植入术13.72001人工晶体取出术13.80003人工晶体复位术13.90001（三）疾病诊断分类1、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、尸检诊断等2、病因诊断、症状诊断、状态诊断等3、主要诊断; 其他诊断:其他诊断①并发症、继发症、合并症②伴随症③辅助科室检查诊断主要疾病诊断（多数是原发病或称病因诊断）任何病因引起的主要疾病或主要症状，是本次接受治疗的主要疾病。
并发疾病诊断（合并症、继发症）：与主要疾病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状。
伴随疾病诊断：伴随疾病与主要疾病和并发疾病无直接因果关系的另外一种疾病。