临床疾病诊断、手术、操作 (一)

临床疾病诊断、手术操作选写原则

首都医科大学附属北京友谊医院

张志忠

●临床疾病诊断选写原则

●操作名称选写原则

●手术名称选写原则

一、临床疾病诊断选写原则

●ICD、DRGs、PPS三者与临床疾病诊断、手术、操作之间关系

●疾病诊断构成

●疾病诊断分类

●疾病诊断选写原则

●疾病诊断选写范例

1、什么是ICD？

①是Internationl Classifiction of Diseases 字头缩写；

②是WHO制定的疾病分类方法；是国际统一标准；

③是疾病和有关健康问题的国际统计分类；

④现使用ICD-10是国际疾病分类第十次修订本；

⑤ICD-10 是用英文字母+数字的方法来表示一个疾病或一组疾病；

2、ICD的组成

第一卷：疾病分类类目表A00—Z99

第二卷：死亡原因分类指导

第三卷：索引表

3、疾病分类应用范围

●死因统计: 常规登记、定点检测、网络报告

●疾病统计：住院、门急诊、医教研、医院管理

●损伤与中毒统计：住院、门急诊、医教研、医院管理

●健康与健康相关问题统计：预防机构、社区、诊所、门急诊、住院、医教研、医院管理●流行病学调查统计：现场、环境、临床、CDC

●其它：健康预测、医保、DRGs付费

4、疾病分类与疾病命名区别：

ICD是疾病分类方法，不是疾病命名法。

最大区别：

①先有疾病命名、后有疾病分类。

②分类法粗、命名法细。

③分类完整、命名不完整。

④分类全面统计、命名局部研究。

5、卫生预防机构CDC与ICD

①使用ICD中第二卷死亡原因分类

②肿瘤登记报告

③传染病登记报告

6、ICD-10分类的基本原则：

①根据疾病的重要程度分组

例如：B20 人类免疫缺陷型病毒传染（HIV）

ARDS

多脏器功能衰竭

②根据疾病发生频率分组

例如：J02 急性咽炎

J31 慢性咽炎

③不严重或发病频率低的疾病分类“其他”组

7、ICD的22章的划分方法：

①根据病因分类：第一章传染病和寄生虫

②根据解剖部位分类：第二章肿瘤部位编码

③根据临床系统分类：第六章神经系统疾病

④根据症状、体征分类：第十八章症状、体征、临床和检验异常、不分类在他处者

⑤科研与备用分类：第22章U编码

⑥根据病理学分类：肿瘤形态学编码

8、章、节、类目、亚目、细目的归组方法：

章：内分泌、营养和代谢性疾病

节：糖尿病E10-E14

类目：胰岛素依赖性糖尿病E10

亚目：胰岛素依赖性糖尿病伴昏迷E10.0

细目：—

—扩展码：胰岛素依赖性糖尿病E10.901 （临床版已经扩展到5位编码）

9、DRGs与PPS简介

●DRGs历史

1980年美国最初研究“疾病诊断相关分组”为基础制定“预定额付款方式”，将传统的实报实销的“后付制”转变为“预付制”。

1984年澳大利亚采用此法制定“全民医疗保险计划”。

1986年英国采用采用此法制定“卫生医疗资源管理和医疗评价”。

2000年德国采用此法制定“G-DRGs”

1989-1993年黄慧英院长（医管所所长）引入美国当代DRGs最新版本AP-DRGs，在北京地区10家综合性医院用10万份病例进行研究，这一方法在北京地区是可行的，“DRGs在北京地区医院管理的可行性研究”课题，荣获北京市和卫生局科技进步三等奖，2005年再次进行研究，我科两此参与。

2006年张修梅等人在人民医院和北医三院研究使用DRGs与ICD-10结合，采用澳大利亚版产出“ICD-10临床版”，2008年后北京市卫生局的支持，作用北京市政府的“折子工程”在上述两医院试点成功，下一步推广。

●DRGs (Diagnosis Releted Groups)是以ICD为依据的诊断相关分组,把患者病情和医疗消耗统一的病例分类系统。

●PPS（Prospective Payment System)是DRGs为基础，预付费系统是在DRGs基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观的评价，采用先评价、预付款。改变国家的后付款制为预付款制度。

●DRGs目的与意义

规范疾病诊断和编码

制定临床诊疗规范

建立科学病种成本核算系统

完善医疗质量监督机制

●DRGs在病例中重点

①主要诊断

②并发/合并症

③伴随症

④手术及吻合

⑤操作和检查

⑥疾病复杂性和手术操作难易度

⑦附加诊断（临床医师不能否认的辅助检查诊断)

⑧治疗效果（治愈、好转、未愈、死亡、其他

⑨出院转归

⑩年龄与性别

⑾住院天数

⑿入院情况

分为500-600组

●影响PPS付款最重要的因素

①疾病种类?并发症和伴随症多少？轻重？

②主要诊断选写正确与否？

③附加诊断多少？轻重？

④疾病复杂性和难度系数？

⑤手术方法和吻合方式种类？多少？难易？

⑥操作和重要检查项目种类？

⑦病人的诊疗效果？转归？

⑧病案首页填写好坏？

10、疾病分类、手术和操作分类作用

①为医疗服务—医师相互参考、借鉴、提高

②为教学服务—实习医师必握基本技能和上级医师

教学指导基础知

③为科研服务—医师科研总结的信息来源

④为医保服务—DRGS和PPS实施疾病费用控制

⑤为医疗机构管理服务—医疗信息统计上报

→区CDC→市CDC→卫生局→卫生部→国家→WHO

⑥评估医疗质量、医疗效率、管理效果、法律依据

设计临床路径方案

设计医疗费用监控

设计医疗质量监控

设计病案质量监控

11、如何掌握正确编码方法

①认真阅读和掌握ICD分类原则和方法、特别是Ⅰ和Ⅲ卷反复核对。

②编码前要认真阅读病历与诊断相关内容、手术和操作记录。反复核对首页出院诊断、手术和操作是否正确、全面。

③对诊断、手术、操作名称和内容搞不清楚，要及时请教临床医师。

④利用业余时间多阅读临床书籍和相关杂志，丰富自己临床知识面。