病历书写规范2016版
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写规范2016版解读
书写基本规则
湖北省住院病历质量考核评分标准 2.1.1缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内 完成----丙 2.2.1缺死亡病历讨论记录----丙 4.1.1 缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完 成----丙 4.2.1 缺上级医师首次查房记录或未在入院后48小 时内完成---- 扣10分
24小时内入院死亡记录
• 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内 入院死亡记录代替入院记录，是指患者住院时间 未满24小时即死亡的病历记录。如入院已书写了 入院记录患者，可不必书写此记录，但应书写死 亡记录。如尚未书写入院记录的死亡病例，应书 写此记录，不需书写死亡记录。 、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医 师签名等。
首次病程记录
• 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征。 • 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）。根据患者病 例特点，提出初步判断和诊断依据；对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析。 • 诊疗计划。即提出具体的检查及治疗措施安排， 是必须完成的重要项目之一，诊疗计划内容应包 括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下： 1、检查计划。可按先后缓急顺序制订详细计划。
首次病程记录
2、治疗计划。包括护理、饮食、治疗原则及主要 药物剂量以及疗程，拟行手术治疗方案等；如果 可能，可注明出院标准，即按各科制定的有关疾 病诊疗常见规定的标注执行。 • 记录医师应署全名，字迹清楚。
24小时内入出院记录
• 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录代替入院记录。一般是指患者自动出 院或转院等特殊情况下住院时间未满24小时即出 院的病历记录。如入院后已书写了入院记录的患 者，可不必书写此记录，但应书写出院记录；如 尚未书写入院记录的，应书写24小时内入出院记 录，不需书写出院记录。首次病程记录仍应按规 定书写。
某某上级（技术职务）医师查房记录
病危者入院当天要有上级医师（包括主治医师）查 房记录（夜班、节假日、双休日可由住院总医师 或二线值班医师代执行）；病重者入院后第二天 要有主治或上级医师查房；一般患者入院后主治 或上级医师查房不得超过48小时，节假日、双休 日可由住院总医师或二线医师代查房，只要求解 决当天的医疗问题；要求核实修改下级医师书写 的病历，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步 诊疗计划和具体医嘱。
某某上级（技术职务）医师查房记录
• 上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要 求注明某某主治医师和某某主任医师（副主任医师）首次 查房记录（要求在“记录时间”后面注明查房上级医师的 姓名及技术职称）。 • 主治医师查房的要求： 1、首次查房要求。主治医师首次查房记录应当于患者入 院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊 疗计划等。
日常病程记录
• 患者自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食、 病情演变、新症状及体征的改变、并发症的发生及进 一步询问到的重要病史的补充； • 各项检验及特殊检查阳性结果或者是与鉴别诊断有价 值的阴性结果并进行分析、判断； • 目前病情分析，今后的诊疗意见及计划 • 重要医嘱的更改及其理由； • 上级医生对病情的补充、诊断及治疗的意见、更改诊 断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据； • 当班医师在当班时间内所作的诊疗工作，特殊病情变 化的判断、处理及效果等应该立即记入；
24小时内入出院记录
• 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 • 出院情况要求注明24小时内出院的原因。如自动出院的患 者中，因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说明并 要求患者本人或亲属签名，注明自动出院后一切不良后果 自负。 • 出院医嘱除了出院带药和相关事宜外，必须文字告知 “随时到医院复诊”。
日常病程记录
• 出院前一天或当天应有对出院病情的评估、交代 随访、注意事项及有关医嘱的记录。 • 应记录临床上诊疗活动中进行的各种特殊检查、 治疗操作的记录。包括操作名称、操作时间、操 作步骤、结果及患者一般情况、过程是否顺利、 有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的 情况，操作医生签名。缺有创诊疗操作记录或未 在操作后即刻书写 扣10分 • 输血或者使用血液制品当天病程中应有记录，内 容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应 等。（核心条款4.19.5.2）
24小时内入院死亡记录
• 死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。 • 死亡诊断：患者死亡的临床或病理诊断。必要时 可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。
日常病程记录
• 对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用 期医务人员书写，但应有具有执业资质的医生冠 签。 • 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重 患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者，至少3天记录一次病程记录。
7.1有涂改或伪造病历等行为----丙 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误
扣10分
运行病历总分85分，甲级>75分，丙级≤60分 终末病历总分100分，甲级>90分，丙级≤75分 标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历， 单份病历不再续查。
首次病程记录
• 患者入院不到24小时转科者，其首次病程记录由转出科室 医生书写。入院记录可由转入科室医生来完成。 • 首次病程记录指患者入院后由经治医生或值班医师书写的 第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。首次病程记 录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊 断）、诊疗计划等。书写时，在第一行居中注明“首次病 程记录”字样。 • 病例特点。应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面 分析、归纳和整理后写出本病例特征，
书写基本规则
湖北省住院病历质量考核评分标准 2.1.1缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内 完成----丙 2.2.1缺死亡病历讨论记录----丙 4.1.1 缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完 成----丙 4.2.1 缺上级医师首次查房记录或未在入院后48小 时内完成---- 扣10分
24小时内入院死亡记录
• 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内 入院死亡记录代替入院记录，是指患者住院时间 未满24小时即死亡的病历记录。如入院已书写了 入院记录患者，可不必书写此记录，但应书写死 亡记录。如尚未书写入院记录的死亡病例，应书 写此记录，不需书写死亡记录。 、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医 师签名等。
首次病程记录
• 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征。 • 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）。根据患者病 例特点，提出初步判断和诊断依据；对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析。 • 诊疗计划。即提出具体的检查及治疗措施安排， 是必须完成的重要项目之一，诊疗计划内容应包 括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下： 1、检查计划。可按先后缓急顺序制订详细计划。
首次病程记录
2、治疗计划。包括护理、饮食、治疗原则及主要 药物剂量以及疗程，拟行手术治疗方案等；如果 可能，可注明出院标准，即按各科制定的有关疾 病诊疗常见规定的标注执行。 • 记录医师应署全名，字迹清楚。
24小时内入出院记录
• 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录代替入院记录。一般是指患者自动出 院或转院等特殊情况下住院时间未满24小时即出 院的病历记录。如入院后已书写了入院记录的患 者，可不必书写此记录，但应书写出院记录；如 尚未书写入院记录的，应书写24小时内入出院记 录，不需书写出院记录。首次病程记录仍应按规 定书写。
某某上级（技术职务）医师查房记录
病危者入院当天要有上级医师（包括主治医师）查 房记录（夜班、节假日、双休日可由住院总医师 或二线值班医师代执行）；病重者入院后第二天 要有主治或上级医师查房；一般患者入院后主治 或上级医师查房不得超过48小时，节假日、双休 日可由住院总医师或二线医师代查房，只要求解 决当天的医疗问题；要求核实修改下级医师书写 的病历，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步 诊疗计划和具体医嘱。
某某上级（技术职务）医师查房记录
• 上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要 求注明某某主治医师和某某主任医师（副主任医师）首次 查房记录（要求在“记录时间”后面注明查房上级医师的 姓名及技术职称）。 • 主治医师查房的要求： 1、首次查房要求。主治医师首次查房记录应当于患者入 院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊 疗计划等。
日常病程记录
• 患者自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食、 病情演变、新症状及体征的改变、并发症的发生及进 一步询问到的重要病史的补充； • 各项检验及特殊检查阳性结果或者是与鉴别诊断有价 值的阴性结果并进行分析、判断； • 目前病情分析，今后的诊疗意见及计划 • 重要医嘱的更改及其理由； • 上级医生对病情的补充、诊断及治疗的意见、更改诊 断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据； • 当班医师在当班时间内所作的诊疗工作，特殊病情变 化的判断、处理及效果等应该立即记入；
24小时内入出院记录
• 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 • 出院情况要求注明24小时内出院的原因。如自动出院的患 者中，因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说明并 要求患者本人或亲属签名，注明自动出院后一切不良后果 自负。 • 出院医嘱除了出院带药和相关事宜外，必须文字告知 “随时到医院复诊”。
日常病程记录
• 出院前一天或当天应有对出院病情的评估、交代 随访、注意事项及有关医嘱的记录。 • 应记录临床上诊疗活动中进行的各种特殊检查、 治疗操作的记录。包括操作名称、操作时间、操 作步骤、结果及患者一般情况、过程是否顺利、 有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的 情况，操作医生签名。缺有创诊疗操作记录或未 在操作后即刻书写 扣10分 • 输血或者使用血液制品当天病程中应有记录，内 容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应 等。（核心条款4.19.5.2）
24小时内入院死亡记录
• 死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。 • 死亡诊断：患者死亡的临床或病理诊断。必要时 可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。
日常病程记录
• 对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用 期医务人员书写，但应有具有执业资质的医生冠 签。 • 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重 患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者，至少3天记录一次病程记录。
7.1有涂改或伪造病历等行为----丙 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误
扣10分
运行病历总分85分，甲级>75分，丙级≤60分 终末病历总分100分，甲级>90分，丙级≤75分 标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历， 单份病历不再续查。
首次病程记录
• 患者入院不到24小时转科者，其首次病程记录由转出科室 医生书写。入院记录可由转入科室医生来完成。 • 首次病程记录指患者入院后由经治医生或值班医师书写的 第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。首次病程记 录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊 断）、诊疗计划等。书写时，在第一行居中注明“首次病 程记录”字样。 • 病例特点。应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面 分析、归纳和整理后写出本病例特征，